TECNICA PASO A PASO

HIATOPLASTIA DIAFRAGMÁTICA Y CIRUGÍA ANTIRREFLUJO POR LAPAROSCOPIA CON ASISTENCIA ROBÓTICA

E. Ortiz Oshiro, A. Ramos Carrasco, J. González Taranco, J. Alvarez Fernández-Represa
Servicio de Cirugía I. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

E. Ortiz Oshiro, A. Ramos Carrasco, J. González Taranco, J. Alvarez Fernández-Represa: Hiatoplastia Diafragmática y cirugía antirreflujo por laparoscopia con asistencia robótica. Seclaendosurgery.com (en linea) 2010, nº 32. Disponible en Internet.http://www.seclaendosurgery.com/index.php?option=com_content&view=article&id=79&Itemid=75 . ISSN: 1698-4412

Uno de los procedimientos que, en nuestra experiencia, se benefician más de la asistencia robótica es la reparación de grandes hernias diafragmáticas por vía laparoscópica, sobretodo si se hace necesario colocar una malla para garantizar el cierre del hiato diafragmático.
La técnica es parecida al abordaje laparoscópico puro con algunas pequeñas diferencias.

Abordaje laparoscópico abierto supraumbilical con trócar de Hasson (le quitamos el cono fijador para poder fijarlo al brazo robótico). Neumoperitoneo, introducción de la óptica y colocación del resto de los trócares bajo visión: en el lado izquierdo del paciente, trócar robótico para el brazo derecho del cirujano en el flanco y trócar auxiliar laparoscópico (para ser utilizado desde la mesa) entre este y el de la cámara. En el lado derecho del paciente, dos trócares robóticos para el brazo izquierdo del cirujano y para el 4º brazo del robot.

FOTO 2. Colocación del paciente y del robot

Decúbito supino. AntiTrendelenburg 30-35º. Piernas abiertas y fijadas a las perneras. El robot entra desde la cabecera del paciente. Se fijan los brazos del robot a los trócares y se introducen los instrumentos.
El procedimiento empieza cuando el cirujano se sienta en la consola.

Separador hepático en el 4º brazo. Manipulación con pinzas de agarre (Cadiére). Se observa el gran orificio de la hernia hiatal.

Se utiliza la tijera con coagulación monopolar y una suave tracción con la pinza de Cadiére en la mano izquierda.

El saco herniario se va despegando suavemente con cuidado de no lesionar las estructuras a las que está adherido en su cara torácica (como las pleuras) y finalmente se completa su extirpación con ayuda del Ligasure de 5 mm introducido por el trócar auxiliar.

Una vez extirpado el saco, se identifica el esófago y se rodea por su cara posterior utilizando la gran capacidad de articulación de la pinza de Cadiére. En la imagen es muy evidente el nervio vago anterior.

Con el fin de facilitar el desplazamiento del fundus gástrico a la hora de hacer el Nissen, se seccionan los últimos vasos cortos utilizando el Ligasure de 5 mm desde el trócar auxiliar. En la imagen se está completando la maniobra con la sección de un vaso esplenogástrico muy cerca del ángulo de His, en el pie del pilar diafragmático izquierdo.

Para cerrar el gran orificio de la hernia hiatal utilizamos una malla diseñada con este fin, fabricada de polipropileno poroso con una cubierta de silicona (que queda orientada hacia el abdomen). Se inicia su fijación a la parte baja del pilar derecho con puntos sueltos de anudado intracavitario. El instrumento manejado en la mano derecha es un porta-tijera. Esta doble función permite ahorrar tiempo ya que no hay que cambiar de instrumento para cortar los hilos.

Con el esófago retraído con una banda elástica (ángulo superior derecho de la imagen), se fija la malla al pilar izquierdo empezando por la parte inferior.

Los puntos más altos de la malla al pilar izquierdo requieren de la tracción del esófago hacia el lado derecho del paciente. La malla queda en posición retroesofágica, sin cerrar el esófago por delante.

Los últimos puntos entre la malla y la parte alta del pilar derecho completan la fijación de aquella y el cierre del orificio herniario permitiendo un paso holgado al esófago.

El procedimiento se completa con un Nissen tutorizando el esófago con una sonda de Maloney. En la imagen se ve el paso retroesofágico de la lengüeta gástrica, que no da problemas gracias a la sección previa de los últimos vasos cortos.

Los puntos van de izquierda a derecha y abarcan estómago, cara anterior de esófago y otra vez estómago. Se aplican de arriba abajo y se anudan en la cavidad, como en el resto del procedimiento.

Este último punto pretende colaborar en la función de la malla, intentando anclar la funduplicatura a la cavidad abdominal.
Finalmente, tras revisar el campo quirúrgico, se retiran los instrumentos, se liberan los brazos del robot de los trócares y se retira el robot del campo. Los trócares se extraen bajo visión directa, del mismo modo que en la laparoscopia convencional, para solucionar posibles sangrados parietales. Se cierra el plano aponeurótico en los orificios mayores de 8 mm y se colocan grapas en la piel. Dejamos todos los orificios infiltrados con bupivacaína al 0,25%.