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Correspondencia a:
Dr. E. Lobo.
Departamento de Cirugía General y Digestivo.
Hospital Ramón y Cajal.
Ctra. Colmenar Km 9,200.
28034 – Madrid. España.
e-mail: [email protected]

Objetivo:
Análisis de los resultados del abordaje laparoscópico de la patología vesicular en más de 2000 pacientes intervenidos por 30 cirujanos y más de 20 residentes de la especialidad.

Material y métodos:
Desde 1991 se han realizado en nuestro hospital 2.154 colecistectomías laparoscópicas. Hemos examinado los protocolos quirúrgicos y las historias clínicas buscando las complicaciones intra-operatorias o postoperatorias (precoces o tardías). Las complicaciones fueron clasificadas de acuerdo a su gravedad, su especificidad anatómica y paso quirúrgico en el que ocurrieron.

Resultados:
Tuvimos un total de 162 complicaciones (7.5%). La tasa de conversión del abordaje laparoscópico fue del 5,46%, siendo las causas más frecuentes de dicha conversión la inflamación perivesicular o una visualización poco clara de la anatomía de la zona. La mortalidad de la serie fue del 0.14% (3 pacientes), dos por causas médicas sin relación con la intervención y otro caso por una sepsis de origen intra-abdominal.

Conclusiones:
Algunas complicaciones que se originan por el abordaje laparoscópico de la colecistectomía pueden prevenirse reconvirtiendo el proceso a una cirugía abierta. A pesar de que cada año varios cirujanos/residentes han venido realizando sus primeras intervenciones laparoscópicas, nuestra morbi-mortalidad, así como el índice de conversión son similares a los de otros centros. Estas tasas son, en nuestra opinión, la mayor evidencia de que el sistema de aprendizaje está siendo adecuado.

Palabras clave:
complicaciones, colecistectomía laparoscópica, estenosis del conducto biliar común, fístula biliar, conversión, re-intervención.


INTRODUCCIÓN

La primera colecistectomía laparoscópica fue realizada por Mouret en Francia en 1987. Desde entonces, el abordaje en el tratamiento quirúrgico de diferentes patologías (digestiva, urológica, ginecológica, torácica, etc.) ha cambiado notablemente, observándose un aumento paulatino de la cirugía laparoscópica. Actualmente, numerosas intervenciones pueden ser realizadas por vía laparoscópica, aunque sólo unos pocos procesos han conseguido que el abordaje inicial de elección sea el endoscópico: la colecistectomía y la patología del hiato esofágico.

La colecistectomía laparoscópica cambió radicalmente el tratamiento de la litiasis biliar en el mundo durante la última década. Esta técnica quirúrgica comparte muchos procesos con la técnica estándar (laparotómica): ambas extirpan la vesícula con los cálculos, y en ambas es importante la identificación de la arteria y el conducto cístico. Pero el abordaje laparoscópico per se es el origen de algunas complicaciones motivadas por la introducción de los trócares en la cavidad y por la ausencia de la sensibilidad táctil, tan importante para el cirujano.

En los primeros momentos, el abordaje laparoscópico estuvo acompañado de complicaciones graves que motivaron la contraindicación del mismo en diferentes situaciones: obesidad, embarazo, cirugía abdominal previa, cirrosis hepática, enfermedades hematológicas, etc. El tiempo ha demostrado que las complicaciones en estas situaciones pueden evitarse siempre que el cirujano sea consciente de sus capacidades y de sus limitaciones.

Tradicionalmente la colecistectomía era una de las primeras intervenciones que realizaban los residentes de cirugía. Con el abordaje laparoscópico, dichos residentes realizan sus primeras intervenciones sobre la vesícula biliar por esta vía sin haber realizado una colecistectomía por vía abierta. Tras más de diez años de experiencia hemos querido analizar si las intervenciones realizadas por nuestros residentes (asistidos por cirujanos con experiencia laparoscópica) tienen un mayor índice de complicaciones o estas difieren de las presentadas en la cirugía realizada por miembros de la plantilla.

Por ultimo, tras analizar las complicaciones de la serie, describimos una serie de recomendaciones para prevenir dichas complicaciones y conseguir una mayor seguridad en la colecistectomía laparoscópica.


PACIENTES Y MÉTODOS

Hemos analizado nuestra experiencia con la colecistectomía laparoscópica en 2.154 intervenciones realizadas entre 1991 y diciembre de 2001. Los resultados se han conseguido revisando los protocolos quirúrgicos y postoperatorios de estos enfermos, recogiendo las complicaciones intra y postoperatorias.

La indicación quirúrgica fundamental fue la litiasis en el 82,3% de los pacientes, seguida por la colecistitis aguda, presente en el 16% (Tabla I). La edad media fue de 57.2 años y las intervenciones fueron mucho más frecuentes en mujeres (4:1). Numerosos pacientes presentaban patología asociada: diabetes, patología cardiaca o pulmonar (Tabla I). Los primeros cien pacientes de la serie fueron seleccionados realizando exclusivamente cirugía electiva por colelitiasis y/o colecistitis crónica. Tras esta serie inicial las indicaciones se ampliaron a la colecistitis aguda o la pancreatitis de origen biliar tras restablecerse del episodio agudo.

En 223 pacientes realizamos pre-operatoriamente una colangio-pancreatografía retrograda endoscópica (CPRE). Dicha prueba se realizó en pacientes ictéricos o en los casos en los que en la ecografía se observaba una imagen litiásica en la vía biliar principal. En 42 casos se comprobó la existencia de una coledocolitiasis, que fue tratada satisfactoriamente, tras esfinterotomía por vía endoscópica, excepto en dos ocasiones. Estos dos pacientes fueron intervenidos por vía abierta y han sido excluidos del estudio.

Durante el primer año del estudio sólo cuatro cirujanos realizaron la cirugía laparoscópica. Paulatinamente todos los cirujanos del hospital asistidos por uno de los cirujanos anteriormente citados fueron realizando abordajes laparoscópicos. Actualmente nuestros residentes efectúan intervenciones de primer ayudante durante su primer año de residencia y realizan la primera colecistectomía laparoscópica el segundo o tercer año.

Técnica quirúrgica.

Inicialmente todos los cirujanos empleaban para la insuflación del CO2 la técnica abierta con el trocar de Hasson. Hoy en día algunos emplean la técnica cerrada con aguja de Veress. Los trócares empleados son los siguientes: uno subumbilical de 10 mm, dos puertas accesorias de 5 mm subcostales en la línea axilar anterior derecha y en la línea medio clavicular derecha, y un trócar de 10 mm en la línea media en epigastrio.
La colecistectomía comienza con la disección del triángulo de Calot en su cara posterior (lateral de la vesicular). Después se procede a la identificación de los lados del triángulo: conducto cístico, arteria cística y conducto hepático común.
En nuestras primeras intervenciones realizábamos la colangiografía intraoperatoria de forma rutinaria. Actualmente se realiza de forma selectiva en pacientes con elevación de la bilirrubina sérica o de los enzimas de colestasis (fosfatasa alcalina o GGT), historia de ictericia o de pancreatitis, o con un colédoco mayor de 12 mm en la ecografía.
Si la colangiografía intra operatoria demostraba la existencia de un cálculo coledociano, la actitud a seguir ha dependido del cirujano: continuar la cirugía por vía abierta, realizar la exploración laparoscópica de la vía biliar o dejar un tubo transcístico y extraer el cálculo mediante CPRE postoperatoria. La arteria y el conducto cístico se ligan con clips y tras su sección se comprueba la ausencia de sangre o bilis en el muñón.

La disección del lecho vesicular se realiza sistemáticamente desde el infundíbulo hacia el fundus de la vesícula con electro bisturí. Antes de la separación completa de la vesicular de su lecho se realiza una irrigación con suero salino en abundancia del área quirúrgica, aspirando después el contenido. Después extraemos la vesícula a través de la incisión subumbilical. En ocasiones hemos empleado una bolsa extractora para introducir la vesícula perforada y evitar que los cálculos se derramen por toda la cavidad abdominal.

Los datos recogidos en los protocolos de forma prospectiva incluyen: tipo de técnica de pneumoperitoneo, complicaciones intra-operatorias, paso quirúrgico en el que se produce la complicación, necesidad de conversión del abordaje y causa, necesidad de re-intervención y causa y diferentes complicaciones postoperatorias (precoces y tardías).


RESULTADOS


Se han constatado 162 complicaciones en 2.154 pacientes (7.5%, Tabla IV). Si no incluimos las complicaciones intra-operatorias, tratadas durante la intervención, que no repercutieron en la evolución del paciente, el porcentaje descendió al 6,5%.

La mayoría de las complicaciones intra-operatorias tuvieron lugar durante la disección del triángulo de Calot o de la vesícula:
- En 427 pacientes (19,9%) se abrió la vesicular con salida de bilis y/o cálculos a la cavidad. No hemos considerado este hecho como una complicación; en cualquier caso ninguna intervención fue reconvertida por este motivo.
- 12 pacientes presentaron una hemorragia importante: 6 de ellos fueron tratados por vía laparoscópica y otros 6 necesitaron la conversión del abordaje para su tratamiento.
- Durante la cirugía se comprobó la lesión del conducto biliar común en 3 pacientes, todos ellos fueron tratados por laparotomía. En otros 6 pacientes se objetivó durante la laparoscopia la presencia de bilis en peritoneo sin una causa clara por lo que se decidió la conversión de la cirugía. Todos estos pacientes tenían un pequeño canalículo a nivel del lecho vesicular como origen de la fístula biliar.

Hemos observado pocas complicaciones originadas por la inserción de los trócares:
- 2 pacientes tuvieron una hemorragia por lesión de la arteria epigástrica que fueron tratados con la sutura en bloque alrededor del trócar.
- En un paciente se produjo una perforación de un asa de intestino delgado al introducir la aguja de Veress. Esta lesión fue suturada por laparotomía.
- En ningún paciente se produjeron lesiones de grandes vasos.

Las complicaciones más graves se objetivaron en el periodo postoperatorio:
- 18 pacientes presentaron hemorragia postoperatoria que requirió la re-intervención en 12 de ellos. Los 6 restantes fueron manejados conservadoramente con trasfusión de concentrados de hematíes.
- En 4 casos se evidenció lesión de la vía biliar: 3 en el postoperatorio inmediato (con estenosis de la vía biliar principal) y otro a los dos meses de la cirugía (absceso hepático derecho por estenosis del conducto biliar derecho que requirió una hepatectomía derecha).
- 7 pacientes desarrollaron fístula biliar postoperatoria; todos ellos fueron tratados mediante esfinterotomía endoscópica. En un caso el tratamiento no fue eficaz y requirió de una reparación quirúrgica.
- 7 pacientes presentaron abscesos postoperatorios. En dos de ellos se encontraron cálculos biliares perdidos durante la cirugía.
- Otras complicaciones menores fueron: hematoma de pared en 20 pacientes e infección de alguna de las heridas quirúrgicas en 9 pacientes.
- 5 pacientes fueron reintervenidos por hernia umbilical post-operatoria y otros dos pacientes por hernias al nivel de la incisión de otros puntos.

El porcentaje de conversión del abordaje quirúrgico ha sido del 5,46% (117 pacientes, Tabla II). En la mayoría de las ocasiones la causa de la conversión fue la inflamación perivesicular o la falta de referencias anatómicas claras que impedían una disección segura.
Solamente en 15 pacientes la reconversión fue debida a complicaciones intraoperatorias que no pudieron ser controladas por vía laparoscópica: 6 hemorragias, 6 fístulas biliares, 2 lesiones de la vía biliar y una lesión intestinal.
No hemos observado diferencias en el índice de conversión del abordaje ni de complicaciones a lo largo de los años del estudio ni entre las intervenciones realizadas por residentes o por miembros del staff.
El índice de conversiones en la cirugía laparoscópica de la colecistitis aguda fue del 11.3% (39 pacientes). En todos los casos el motivo fue la inflamación y adherencias perivesiculares o la falta de visualización de referencias anatómicas, excepto en un paciente que presento una hemorragia de la arteria cística. En ningún caso hubo lesiones de la vía biliar ni éxitus postoperatorio.
La mortalidad global de la serie ha sido del 0,14% (tres pacientes). En dos pacientes las complicaciones que motivaron el fallecimiento fueron de etiología médica (embolismo pulmonar e infarto de miocardio). El tercer paciente falleció por una sepsis secundaria a una fístula biliar y a un absceso intra-abdominal en un varón cirrótico de 87 años.

DISCUSIÓN

El abordaje laparoscópico no ha cambiado la colecistectomía, solo ha variado el acceso a la cavidad abdominal y el tamaño de la/las incisión/es quirúrgicas. Este cambio ha producido una variación en la incidencia de determinadas complicaciones.

Los resultados de nuestro análisis deben interpretarse con reservas al tratarse de un estudio retrospectivo y los datos sujetos a variables no controladas. Una de ellas es el elevado número de cirujanos (incluidos residentes). Otra variable es la curva de aprendizaje que se puede aplicar a todo el estudio, dado que todos los años ha habido varios cirujanos aprendiendo la técnica. Es importante recalcar que ni las complicaciones ni el porcentaje de re-conversiones se han modificado significativamente a lo largo del estudio (1, 2), pese a ampliar las indicaciones paulatinamente. Esto significa que hemos aprendido a evitar las complicaciones pese a realizar intervenciones más dificultosas que las realizadas inicialmente.

Nuestro porcentaje global de complicaciones fue del 7,1% (6,5% si excluimos las complicaciones intra-operatorias solucionadas durante la cirugía), el de re-conversión fue del 5,4%, el de re-intervenciones del 0,99 % y la mortalidad del 0,14%. Estas cifras son superiores a las de algunos autores (3, 4, 5) pero similar a la de Peters y col. (1991) o Nenner y col (1992). Creemos que la mayor incidencia de nuestra serie es debida a:
a) los porcentajes indican la incidencia desde la primera colecistectomía realizada hace más de 10 años. Si sólo tuviéramos en cuenta los últimos años, la serie de los cirujanos más experimentados y excluyéramos la patología vesicular aguda, la incidencia de complicaciones se sitúa por debajo del 2, aunque el porcentaje de re-conversión es similar
b) cada año se han incorporado nuevos cirujanos que originan una curva de aprendizaje aceptada en otras series (6, 7)
c) hemos incluido no sólo complicaciones médicas sino también médicas, que no son consideradas en otras series (3)

Sin lugar a dudas, nuestra serie refleja desde nuestro punto de vista dos datos:
- la colecistectomía laparoscópica puede realizarse de forma segura si está realizada o asistida por cirujanos expertos, incluso en un hospital docente como el nuestro
- las complicaciones pueden ser evitadas con una adecuada selección de los pacientes, una técnica quirúrgica meticulosa (Apéndice I), y la reconversión del abordaje en casos de hemorragia o si no hay una clara definición de la anatomía de la zona.

En nuestra experiencia sólo hemos observado una lesión originada durante la realización del pneumoperitoneo. Fue en el paciente número 105 de la serie y se originó al perforar la aguja de Veress un asa de intestino delgado. En ningún paciente se produjo lesión de grandes vasos con ninguna de las técnicas de realización del pneumoperitoneo. No hemos encontrado diferencias significativas en la incidencia de complicaciones al comparar la inserción del pneumo con aguja de Veress o mediante el trócar de Hasson. La utilización de la aguja de Veress es, normalmente, más rápida en pacientes delgados pero más difícil en pacientes obesos y la insuflación del gas en el espacio preperitoneal (9) y la producción de enfisemas subcutáneos son relativamente frecuentes. Habitualmente realizamos la inserción visual directa (Hasson) en los pacientes con cirugía previa o en cirróticos aunque algunos cirujanos preferimos realizar dicha técnica en todos los casos.

La hemorragia es el segundo problema con el que nos encontramos durante la cirugía. El sangrado puede estar originado al introducir los trócares (2 de nuestros casos) y la prevención de esta eventualidad se realiza con la introducción del trocar en lugares sin vasos en la transiluminación de la pared. La compresión local suele ser suficiente para detener la hemorragia, aunque en ocasiones debemos recurrir a la electrocoagulación o, en algún caso, a la realización de una sutura con bolsa de tabaco alrededor del trocar.

Pero normalmente la causa de la hemorragia la encontramos en la arteria cística. Lo más importante para evitarlo (Apéndice I) es conocer la posible localización y evitar la disección ciega de la zona. La arteria cística debe individualizarse con una disección cuidadosa, habitualmente tras la sección del conducto cístico. Debemos colocar dos clips en el extremo proximal y uno en el distal antes de la sección de la misma. Si observamos hemorragia debemos seguir varios pasos:
- aspirar el campo quirúrgico para conseguir una adecuada visibilidad y evitar que el chorro de sangre salpique la lente
- individualizar y pinzar el cabo arterial
- colocar un clip tras comprobar el adecuado control de la hemorragia
- la colocación de clips a ciegas, en un campo lleno de sangre, difícilmente detiene la hemorragia y puede originar lesiones del conducto biliar o de la arteria hepática
- si la hemorragia continúa y no se controla debemos convertir la cirugía lo antes posible
En nuestra serie hemos convertido a cirugía abierta 6 pacientes por hemorragia (0,3%), porcentaje similar al de otros autores (3, 4). Creemos que este porcentaje de conversiones no es un reflejo de la incapacidad del cirujano sino de su sensatez.

Las lesiones del conducto biliar común son, en la actualidad, la complicación más temida de la colecistectomía laparoscópica. Estas lesiones no son exclusivas del abordaje laparoscópico, pero sí se producen con una incidencia varias veces superior a la dada en el abordaje abierto. Hemos tenido dos lesiones objetivadas intraoperatoriamente; en ambos casos se trató de una sección completa del colédoco, realizando una derivación bilio-digestiva. En tres pacientes la lesión se objetivó en el periodo postoperatorio: una fue originada por una escara del bisturí eléctrico, otra por un clip que se situaba obstruyendo parcialmente la luz del colédoco y, en el tercer caso, por un clip en el conducto hepático derecho. Los dos últimos pacientes presentaron una hemorragia intraoperatoria y la causa de la lesión debemos buscarla en la colocación de clips metálicos sin una adecuada visualización de la ubicación de los mismos. El porcentaje de lesiones de la vía biliar oscila, según las series (3, 4, 9), entre el 0 y el 0,5%, similar a nuestra incidencia. La forma de prevenir estas lesiones reside en una adecuada tracción de la vesícula, la apertura del triángulo de Calot y la identificación del conducto biliar común. Además, debemos tener siempre en cuenta que el dicho tradicional de la cirugía biliar: “No se debe ligar ni cortar ninguna estructura hasta que se identifique el conducto cístico y se aísle desde el infundíbulo vesicular hasta la inserción en el hepático común”, es válido también en la cirugía laparoscópica.
La mayoría de las complicaciones hemorrágicas y de las lesiones de la vía biliar pueden evitarse con una adecuada exposición e identificación de las estructuras del triángulo de Calot (Apéndice I).

La perforación de la vesícula y la pérdida de cálculos en la cavidad abdominal ocurre con cierta frecuencia en la cirugía laparoscópica. No hemos considerado esta situación como una complicación, aunque dos pacientes fueron reintervenidos por un absceso intra-abdominal con cálculos en su interior. Algunos autores (11, 12) mencionan el desarrollo de abscesos, fístulas, litoptisis y pleurolitiasis como complicaciones de la pérdida de cálculos en la cavidad abdominal. En el caso de perforaciones vesiculares debemos intentar extraer el mayor número de cálculos que podamos e inmediatamente lavar con abundante cantidad de líquido la cavidad, fundamentalmente el cuadrante superior derecho. También recomendamos la utilización de bolsas de plástico para introducir la vesícula y evitar mayor diseminación de los cálculos durante la extracción de la misma. La escasa incidencia de complicaciones (2/247) en los pacientes con contaminación biliar de la cavidad no nos justifica la conversión de la cirugía para extraer los cálculos perdidos.

La coledocolitiasis residual es una complicación de la cirugía abierta y también de la cirugía laparoscópica. Si la colangiografía intraoperatoria identifica la existencia de cálculos en el conducto biliar se puede optar por diferentes alternativas. Nuestra actitud es la conversión a cirugía abierta en pacientes con litiasis coledociana mayor de un centímetro. Si el diámetro es menor preferimos realizar una CPRE intra-operatoria o, si ésta no es posible, una CPRE post-operatoria. En pocos casos hemos realizado la exploración de la vía biliar con abordaje laparoscópico, pero esta técnica no es recomendable para cirujanos muy expertos en la cirugía laparoscópica.

La mortalidad de nuestra serie (0,16%) refleja la repercusión de las enfermedades asociadas en el riesgo quirúrgico y es similar a la de otros autores (4, 5, 6, 8), aunque algunas series no han observado mortalidad (3, 10)

CONCLUSIONES

La colecistectomía laparoscópica puede realizarse sin riesgos importantes cuando está realizada o asistida por cirujanos entrenados en este abordaje, incluso en un hospital docente.
El aprendizaje de la cirugía laparoscópica de incluirse en el programa de la especialidad de Cirugía General sin implicar un aumento en la tasa de complicaciones de este abordaje. Sí es importante, para disminuir la morbi-mortalidad de la técnica, que los cirujanos que la realicen en sus primeras ocasiones sean adecuadamente asistidos por cirujanos expertos en laparoscopia.
Las complicaciones pueden evitarse (Apéndice I) con una adecuada selección de los pacientes, una técnica meticulosa y la conversión a cirugía abierta de forma sensata en casos de hemorragia o de dudas anatómica.

REFERENCIAS.

1.Fresneda V, Fernández Cebrián JM, Capela I, Martínez E, Pérez de Oteyza J, Carda P, Morales V, Lobo E, López Hervás P. Análisis de los dos primeros años (1991-1993) de un protocolo de colecistectomía laparoscópica en 400 pacientes. Cir Esp 1994, 56: 202-207.

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4. Larson GM, Vitale CG, Casey J, Evans JS, Gilliam G, Heuser L, McGee G, Rao M, Scherm MJ. Multipractice analysis of laparoscopic cholecystectomy in 1983 patients. Am J Surg. 1992; 163: 221-226.

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7. Peters JH, Ellison EC, Innes JT, Liss JL, Nichols KE, Lomano JM, Roby SR, Front ME, Carey LC. Safety and efficacy of laparoscopic cholecystectomy. A prospective analysis of 100 initial patients. Ann Surg. 1991; 213: 3-12.

8. Nenner RP, Imperato PJ, Alcorn Cm. Complications of laparoscopic cholecystectomy in a geriatric population group. N Y State J Med 1992; 92: 518-520.

9. Jirecek S, Dräger M, Leitich H, Nagele F, Wenzl R. Direct visual or blind insertion of the primary trocar. A retrospective survey of 1546 cases. Surg Endosc 2002; 16: 626-629.

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