Correspondencia a:
Toscano Méndez R.J., Villa E.
Servicio de Cirugía. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga..

EVALUACIÓN DE UN SISTEMA DE TROCARES MODULARES REUTILIZABLES DE AESCULAP

Introducción: La creación del neumoperitoneo es un elemento crucial en la cirugía laparoscópica y una de las claves para realizar una laparoscopia segura. Para conseguir ese acceso seguro es necesaria una correcta técnica quirúrgica y un buen material, por lo que la tecnología y el desarrollo de los trócares juega un papel importante. (1). En los años de desarrollo de esta técnica se han planteado diferentes problemas relacionados con los trócares, lo que ha provocado cambios en el procedimiento de creación del neumoperitoneo, así como en el diseño de los diferentes instrumentos utilizados para dicho fin.

Descripción: El sistema de trócares modulares reutilizables de Aesculap está constituido por diferentes elementos. El programa completo incorpora trócares de 2, 5, 10 y 15 mm., fabricados en acero inoxidable. Los distintos diámetros están codificados por color. Estos trócares pueden ser lisos o con rosca y pueden utilizar indistintamente obturadores de punta piramidal o cónica. Los diferentes trócares están formados por 5 componentes (fig 1), intercambiables por otros accesorios para la introducción del gas. También disponen de reductores de 12.5, 10 y 5 mm. El sistema valvular es simple, mediante una membrana, para evitar la pérdida del neumoperitoneo. Al cuerpo del trócar también puede incorporarse una pieza de silicona para realizar la apertura de la válvula manualmente, lo que facilita, por ejemplo, la extracción de piezas anatómicas. Este mecanismo esta disponible para los trócares de 5 y de 10 mm.

Evaluación: En la evaluación de un instrumental, tenemos que valorar dos aspectos fundamentales: las características técnicas y la ergonomía del producto.

Dentro de las características técnicas, la construcción modular de los trócares, formados por el ensamblaje de 5 piezas, nos facilita una correcta limpieza del material, así como un montaje rápido y sencillo. Este sistema permite además su utilización en múltiples ocasiones, con el consiguiente ahorro de costes.

Sin embargo el uso repetido del instrumental plantea un problema importante. La inserción del primer trócar, en la técnica cerrada de creación del neumoperitoneo, es una de las maniobras más peligrosas en la cirugía laparoscópica, pudiendo producirse lesiones vasculares e intestinales muy graves (2) (3). Kelty estudió las diferencias entre trócares de un solo uso y trócares reutilizables y apreció que, en estos últimos, la fuerza necesaria para la penetración de la pared era superior: 2.76 PSI (“pounds per square inch”) vs 4.80 PSI. Este detalle puede redundar en un mayor riesgo de lesión por el trócar. Por este motivo, es aconsejable que, si se usan trócares reutilizables, se realice una técnica abierta. Este sistema de trócares ofrece esta posibilidad mediante la colocación de una pieza en forma de embudo (similar al trócar de Hasson), que permite una fijación correcta al orificio del trócar, e impide la pérdida del neumoperitoneo. (4) En nuestro servicio hemos utilizado este sistema para la realización de hernioplastias preperitoneales con muy buen resultado.

El sistema de trócares reutilizables permite variar el mandril u obturador, pudiendo utilizar uno u otro en función de la situación. Es recomendable la utilización del trócar con punta cónica bajo visión directa, al producir un menor defecto en la pared abdominal, lo que se traduce, teóricamente, en una menor incidencia de hernias de pared postlaparoscopia (5). Los estudios de Bohm (6) sobre la influencia de los diferentes tipos de trócares tras la penetración en la pared abdominal así lo corroboran. Este autor observa que el defecto de pared producido por un trócar de punta cónica es menor que el producido por un trócar de punta piramidal. Por el contrario, este trócar necesita menos fuerza para introducirlo que el de punta cónica, motivo por el que aconsejamos la utilización de los trócares de punta cónica exclusivamente bajo visión directa. En un estudio prospectivo realizado por Leible (7), se compararon los trócares de punta cónica frente a los triangulares. En estos últimos, la incidencia de hernias fue del 1.83%, mientras que en los de punta cónica sólo fue del 0.17%. Los trócares de punta cónica también presentaron menos problemas de sangrado.

Actualmente no hay una recomendación específica sobre la creación del neumoperitoneo. La Asociación Europea de Cirugía Endoscópica, en una reunión de consenso (8), no llegó a ninguna conclusión sobre la conveniencia de una técnica abierta. En nuestra opinión, la utilización de una u otra puede variar en función del paciente, del instrumental disponible y del cirujano, pero siempre respetando las distintas técnicas descritas, así como las características técnicas de cada instrumental. En cuanto a la evaluación ergonómica del producto, tenemos que hablar de la comodidad de su manejo, ya que la forma de los trócares facilita las maniobras de introducción.

En resumen, podemos concluir que el sistema de trócares modulares reutilizables de Aesculap es un buen material, de fácil limpieza y utilizado durante muchos años con éxito. No obstante, y como hemos indicado anteriormente, debe acompañarse siempre de una técnica abierta par evitar las complicaciones antes comentadas.

Bibliografía:

(1)Melzer A, Kipfmuller K, Groenemeyer D, Seibel R, Buess G. Ports, Trocars/Cannulae, and Access Techniques. Semin Laparosc Surg 1995 Sep;2 (3): 179-204

(2)Reich H. Laparoscopic bowel injury. Surg Laparosc Endosc 1992 Mar; 2(1):74-8

(3)Hurd WW , Pearl ML, DeLancey JO, Quiut EH, Gamett B, Bude RO. Laparoscopic injury of abdominal wall blood vessels: a report of three cases. Obstet Gynecol l993 Oct;82( 4 Pt 2 Suppl):673-6

(4)Kelty CJ, Super P A, Stoddard CJ. The driving force in trocar insertion: a comparison between disposable and reusable trocars. Surg Endosc 2000 Nov;14 (11):1045-6

(5)Tarnay CM, Glass KB, Munro MG. Incision characteristics associated with six laparoscopic trocar-cannula systems: a randomized, observer-blinded comparison. Obstet Gynecol 1999 Jul; 94(1): 89-93

(6)Bohm B, Knigge M, Kraft M, Grundel K, Boenick U. Influence of different trocar tips on abdominal wall penetration during laparoscopy. Surg Endosc 1998
Dec;12(12):1434-8

(7)Leibl BJ, Schmedt CG, Schwarz J, Kraft K, Bittner R. Laparoscopic surgery complications associated with trocar tip design: review of literature and own results. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1999 Apr;9 (2): 135-40

(8)Neudecker J, Sauerland S, Neugebauer E, Bergamaschi R, Bonjer BJ, Cuscbieri A, Fucbs KH, Jacobi Ch, Jansen FW, Koivusalo AM. Lacy A, McMahon MJ, Millat B, Scbwenk W. The European Association for Endoscopic Surgery clinical practice guideline on the pneumoperitoneum for laparoscopic surgery . Surg Endosc 2002 Jul; I6 (7):1121-43