ESTUDIO COMPARATIVO EN LA APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA: APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA FRENTE A APENDICECTOMIA POR McBURNEY

ALBERTO PAGAN POMAR

Hospital Universitario Son Dureta, Palma de Mallorca.
Email: ajpagan@telefónica.net

JUSTIFICACION
La primera apendicectomía laparoscópica es atribuida a Semm por su publicación en Endoscopy de 1.983¹.
La apendicectomía laparoscópica no ha alcanzado la misma difusión que la colecistectomía laparoscópica. Las razones probablemente son múltiples: disponibilidad de recursos humanos con experiencia suficiente en técnicas laparoscópicas, aumento del tiempo quirúrgico necesario para su realización y elevado coste económico de la técnica frente al abordaje convencional. Por otro lado, el procedimiento propuesto por McBurney en 1885 tiene más de un siglo de vigencia con unos resultados tan satisfactorios que no han propiciado el desarrollo de procedimientos alternativos como ocurrió con la colecistectomía.
En una consulta electrónica realizada en PubMed durante el mes de noviembre del 2004, existen 891 publicaciones sobre apendicectomía laparoscópica. Cincuenta y siete clasificados como estudios randomizados referidos a la comparación entre ambas técnicas en la apendicitis aguda incluyendo a pacientes menores de 15 años o procedimientos realizados ante un cuadro de apendicitis complicada asociada. Sólo treinta y dos ensayos hacen referencia a la apendicectomía laparoscópica en apendicitis no complicada frente al tratamiento clásico, con conclusiones diversas: cinco series resaltan en sus conclusiones la importancia de la laparoscopia como método diagnóstico sin destacar sus posibilidades terapéuticas^2,3,4,5,6, y ocho series no objetivan diferencias significativas entre las técnicas quirúrgicas a pesar de que existen evidencias sobre una menor infección de herida, más confort del paciente y menor estancia hospitalaria^{7,8,9,10,11,12,13,14}.
Es un hecho que el abordaje laparoscópico se esta realizando cada vez más en el tratamiento de los cuadros apendiculares, lo que se refleja en el aumento de comunicaciones anuales. Existen discrepancias entre la práctica quirúrgica diaria y las indicaciones descritas en la literatura que en la actualidad se limitan a la mujer en edad fértil como complemento a la exploración de la cavidad y en el paciente obeso. En su primera indicación se tiene más en cuenta la capacidad de exploración de la técnica que su mínimo acceso y las ventajas derivadas del mismo.
Existen diferentes publicaciones que informan de las múltiples ventajas de la apendicectomía laparoscópica frente a la apendicectomía McBurney: 1) menor estancia hospitalaria junto a una más rápida incorporación laboral, 2) menor dolor con menos necesidad de analgesia y 3) menor infección de herida quirúrgica.
Parece que las ventajas de la técnica deberían permitir su implantación y sobrepasar sus indicaciones actuales, teniendo en cuenta, además, que en ninguna serie se analiza la disminución de complicaciones tardías como el riesgo de adherencias y síndromes de oclusión intestinal atribuidas a la técnica de McBurney y que disminuyen o desaparecen en la técnica laparoscópica¹⁵.
Como indica Hart¹⁶, parece claro que la apendicectomía laparoscópica beneficia claramente a aquellos pacientes con apendicitis no complicada. La presencia de colecciones intraabdominales o peritonitis se relaciona con perforación apendicular desapareciendo en estos casos las ventajas que aporta la laparoscopia.
Dada la controversia existente entre el tratamiento estándar actual: apendicectomía convencional, y la aplicación cada vez más amplia de la técnica laparoscópica entre los equipos de atención continuada, con resultados contrapuestos¹⁷, creemos que no se puede tachar de reiterativo un nuevo estudio que se ciña a la apendicitis aguda no complicada para delimitar su indicación.
Proponemos la realización de un estudio prospectivo randomizado que defina si la técnica tiene algún lugar en el tratamiento de la apendicitis aguda no complicada, más allá de aquella que se realiza como acto complementario en la exploración de la cavidad en la mujer en etapa fértil y la que se indica en el paciente obeso, separándola y diferenciándola del tratamiento para la apendicitis aguda complicada con perforación, absceso o peritonitis.

Objetivos secundarios:
1.- Determinar el índice local de infección de herida quirúrgica en la apendicitis aguda no complicada para los dos tipos de técnica.
2.- Determinar la realización de técnicas laparoscópicas entre equipos de cirugía no expertos en técnicas laparoscópicas.
3.- Determinar el confort del paciente mediante un cuestionario de capacidad de realización de actividades cotidianas para comparar ambas técnicas.

Fuente: Documentación Clínica HUSD

El tamaño de la muestra será de 282 pacientes, número extraído de la población de pacientes con apendicitis no complicada de los años con mayor número de casos.
El tamaño muestral se calcula mediante muestreo simple aleatorio con un programa de análisis epidemiológico de datos tabulados (Epidat 3.0).
La asignación aleatoria para cada cirugía se realizará en función de la atención al paciente en día par o día impar.
Asignación al grupo I: apendicectomía laparoscópica en día par o al grupo II: apendicectomía McBurney en día impar.

Protocolo

El diagnóstico de apendicitis aguda no complicada se basará en el criterio clínico del equipo quirúrgico y en la realización de una ecografía abdominal en aquellos casos en que la clínica sea atípica o sea preciso descartar otras opciones diagnósticas concomitantes.

Método diagnóstico

El diagnóstico se apoyará en datos clínicos, analíticos y radiológicos.
Los datos clínicos serán valorados por un residente mayor o un adjunto. La historia clínica y de la exploración física estará dirigida a confirmar el diagnóstico de apendicitis aguda no complicada y a descartar enfermedad evolucionada con plastrón o peritonitis u otra enfermedad.
Datos clínicos sospechosos de apendicitis complicada:

• tiempo de evolución clínica superior a 48 horas. El tiempo de evolución del proceso apendicular será menor o igual a 48 horas. El índice de infección de herida quirúrgica se ha relacionado con el tiempo de evolución del proceso inflamatorio.
  
• distensión abdominal,
  
• defensa en hipogastrio o fosa iliaca izquierda.
  

El estudio analítico constará de un hemograma, bioquímica básica y estudio de coagulación.
La radiología simple determinará la presencia de signos radiológicos de apendicitis: fecalito, gas intraluminal apendicular o presencia de asa centinela.
La decisión de realizar un tratamiento quirúrgico basado en criterios clínicos generalmente se asocia a un 15-20% de actos no terapéuticos relacionándose directamente con el sexo. Se realizará una ecografía o TAC abdominal que confirme la apendicitis aguda no complicada en los casos de presentación atípica o si es necesario para descartar otros diagnósticos.

A) Ecografía abdominal ante diagnósticos inciertos o sospecha de apendicitis complicada:

• Estructura tubular con pared estratificada &Mac179; 6 mm sin peristaltismo y sin variación a la compresión
  
• Focos ecogénicos con sombra acústica posterior
  

B) TAC abdominal cuando debido a condicionantes locales se use en relación o como sustitución de la ecografía:

• estructura tubular o anular de localización pericecal con un diámetro mayor de 6 mm con una pared de mas de 2 mm de grosor, realce homogéneo o estratificación mural.
  
• aumento de la densidad de la grasa periapendicular, engrosamiento de las fascias y densidades lineales en la grasa periapendicular.
  

Existen datos ecográficos que pueden hacer sospechar una apendicitis perforada como son la pérdida extensa de la ecogenicidad del apéndice debido a la necrosis, la presencia de líquido libre entre asas intestinales, el edema de asas de intestino delgado o el plastrón. Cuando hay perforación, el apéndice puede no verse y los signos para su identificación son secundarios: la alteración de la grasa periapendicular, visible como un área ecogénica con efecto de masa, que separa al apéndice de otros órganos y signos de hiperemia con el Doppler color. El flemón puede manifestarse como zonas hipoecoicas mal delimitadas dentro de la grasa periapendicular y los abscesos son vistos como colecciones líquidas que pueden o no contener burbujas de aire.

Método quirúrgico

La intervención contará con un adjunto con experiencia en laparoscopia como cirujano o supervisor de la técnica (a determinar si es preceptivo un número mínimo de intervenciones realizadas para actuar como cirujano principal).

Medidas preliminares.
Rasurado preoperatorio.
No sondaje vesical. Se determinará la necesidad de micción para evitar la vejiga llena.
Colocación sistemática de sonda nasogástrica tras la intubación orotraqueal para aspirado gástrico con retirada al finalizar la intervención.
Profilaxis antibiótica según protocolo actual del Servicio: Metronidazol 500 mgr y Gentamicina 240 mgr en quirófano en la inducción anestésica.
Prevención del vómito con metoclopramida u ondasetron dosis única.

Colocación del paciente.
Decúbito supino. Brazo derecho extendido para la colocación de la venoclisis.
Colocados los trócares se coloca el paciente en Trendelemburg y decúbito lateral izquierdo a criterio del cirujano.

Técnica quirúrgica.
a) Apendicectomía Laparoscópica.
Mediante tres trócares:

• Laparotomía umbilical o paraumbilical izquierda para la introducción de un trocar de Hasson para la óptica;
  
• Trócar suprapúbico izquierdo de 5 mm para la “exposición del órgano”, mediante tracción suave hacia el pubis;
  
• Trócar en línea axilar anterior izquierda a la altura de la cresta iliaca, de 11 mm “de trabajo”.
  
• Sección del mesoapéndice con bisturí armónico y de la base apendicular con endoGIA 35 mm.
  
• Lavado meticuloso de cavidad con 500-1000 cc SF sin antisépticos
  
• Extracción del apéndice en endobolsa
  
• Cierre del ojal aponeurótico del trócar umbilical y del orificio de la cresta ilíaca izquierda.

b) Apendicectomía clásica.
La incisión McBurney tenderá a ser la menor posible para evitar sesgos.
El lavado del sitio quirúrgico será únicamente con SF sin antisépticos.
Finalizada la técnica y con la herida suturada se medirá la herida quirúrgica realizada.

Control postoperatorio

a) Postoperatorio en la unidad de hospitalización

• Iniciar dieta líquida transcurridas 4 horas del acto quirúrgico en todos los pacientes. Si hay tolerancia pasar a dieta líquida con retirada de sueros.
  Si no hay tolerancia reintentar cada 4 horas sucesivamente o a la mañana siguiente.
  
• No se administran más antibióticos que las dosis de profilaxis del quirófano.
  
• La analgesia será a demanda con un analgésico menor (dipirona o paracetamol), sin apoyo de mórficos.
  
• Alta hospitalaria tras 4 horas de tolerancia a dieta sólida (pastosa) y con las condiciones psicofísicas habituales en el alta.

b) Control en dispensario.

• Ambulatoriamente será visitado al 8º día para retirada de puntos y control del dolor con número de analgésicos precisado.
  
• Control al 30º día para recoger el momento de la incorporación laboral y la infección en sitio quirúrgico superficial o profundo en caso de haberla. Realizar un cuestionario de capacidad de realización de actividades cotidianas.

SELECCIÓN DE PACIENTES. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN. SESGOS

Selección de pacientes
Pacientes con edad entre 16 y 70 años con diagnóstico de apendicitis aguda no complicada con clínica de dolor localizado en FID de &Mac178; 48 horas de evolución.

Criterios de inclusión
1.- Apendicitis aguda no complicada.
2.- Evolución clínica de localización del dolor en FID menor o igual a 48 horas.
3.- Presencia de las pruebas complementarias requeridas para el diagnóstico: valoración clínica, radiología simple, ecografía abdominal.

Criterios de exclusión
1.- Paciente no tributario de ser incluido en uno de los dos grupos definidos en el estudio (por precisar otro abordaje, no existir los condicionantes adecuados para realizar la cirugía laparoscópica, etc.).
2.- Presencia de enfermedades de carácter general que aumenten la susceptibilidad del individuo a la infección del sitio quirúrgico.

• Edad > 70 años
  
• Patología oncológica conocida
  
• Deficiencia de inmunidad: Inmunosupresión y SIDA
  

3.- Apéndice sin patología documentada en el informe anatomopatológico.
4.- Presencia de signos de fracaso orgánico. Para que se produzca el diagnóstico de disfunción de un órgano los criterios de tiempo están contrapuestos a los de inclusión para el estudio, por tanto la aparición de cualquier signo de disfunción orgánica es criterio de exclusión.

5.- Intervenciones previas o alteraciones locales condicionadas por otros tratamientos en el sitio quirúrgico.

• Antecedente de radioterapia.
  
• Antecedente de intervención previa.
  
• Embarazo avanzado (2 y 3º trimestre)
  

6.- Conversión a cirugía abierta.

Sesgos
1.- Sesgo relacionado con la experiencia del equipo quirúrgico.
En el metaanálisis del Cochrane Colorectal Cancer Group del 2003 se hace referencia al sesgo de la experiencia del cirujano en todos los ensayos relacionados de técnicas laparoscópicas en la apendicectomía17,18,19.
Dado que el promotor del diseño desarrolla parte de la actividad asistencial en cirugía laparoscópica avanzada se autoexcluye del ensayo asumiendo funciones de monitor.

2.- Sesgo de técnica quirúrgica (reducción del número de conversiones a cirugía abierta).
La experiencia del cirujano se considera fundamental para el desarrollo de la técnica.
Para evitar la variabilidad que produce el desarrollo de la técnica por 3 equipos de atención continuada:

• se realizarán sesiones de técnica quirúrgica,
  
• se asistirá en directo a cirugías realizadas por los cirujanos de más experiencia si fuese necesario.

3.- Sesgo de tratamiento (valoración adecuada de resultados en función del tratamiento postoperatorio seguido).
Reuniones periódicas con los responsables de las áreas de hospitalización del Servicio de Cirugía durante el tiempo que dure el ensayo con objeto de mantener la pauta analgésica a demanda entre los pacientes del ensayo.

ENMASCARAMIENTO
El enmascaramiento será para el monitor del estudio que verá el paciente una única vez, a los 30 días de la intervención, durante la entrevista para la encuesta de actividades físicas, el retorno a la actividad laboral y finalmente valoración de las heridas quirúrgicas para descartar la presencia de complicaciones.

PÉRDIDAS
Al ser un estudio de tratamiento quirúrgico que precisa atención ambulatoria del paciente no se contemplan abandonos. En esa circunstancia se contactará con el Centro de Salud para recabar la información necesaria.