EL APRENDIZAJE DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN UROLOGÍA

Autores: A. Aguilera Bazán, R. Cansino Alcaide, J. Cisneros Ledo, J. de la Peña Barthel.
CENTRO: Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Email: [email protected]

INTRODUCCIÓN

La Urología es una especialidad quirúrgica que se ha beneficiado relativamente tarde de la técnica laparoscópica, al contrario que otras especialidades tales como Cirugía General o Ginecología. Una de las causas a las que se puede atribuir este retraso en su aplicación es la ausencia en Urología de una técnica quirúrgica frecuente y relativamente fácil de aplicar como puede ser la colecistectomía o la ligadura de trompas laparoscópica. Si a la ausencia de este tipo de patología se le añade la curva de aprendizaje prolongada propia de la laparoscopia, que además se ve incrementada cuando está dirigida a técnicas más exigentes como puede ser la prostatectomía radical laparoscópica, tenemos parte de la explicación de este retraso.
Sin embargo, en los últimos años hemos visto como la laparoscopia se ha ido incorporando de forma más constante en grupos de urología franceses, alemanes, estadounidenses, llegando a realizarse gran parte de las cirugías urológicas por esta técnica. Se puede decir que en España todavía no se ha alcanzado el mismo grado de implantación de la laparoscopia entre los urólogos y lo que se está viviendo actualmente es la gran expectación levantada por los resultados obtenidos por esos grupos extranjeros, lo que parece que nos ha llevado a plantearnos ya más seriamente la posibilidad de realizar de manera sistemática cirugía laparoscópica urológica.
El caso concreto de nuestro Hospital es un tanto atípico, ya que sin experiencia previa en cirugía laparoscópica se optó por comenzar con una de las técnicas probablemente más complejas como es la prostatectomía radical, con la creencia de que la curva de aprendizaje sería más corta al tratarse de una cirugía relativamente frecuente en nuestra área: se realizan aproximadamente 140 prostatectomías radicales anuales.
En el presente artículo se expone la experiencia de los autores en el aprendizaje e implantación de la laparoscopia, así como las diversas dificultades técnicas y materiales encontradas, teniendo en cuenta que prácticamente no existía experiencia previa en esta técnica en nuestro Servicio.



MATERIAL Y MÉTODOS

Antes de comenzar con la explicación técnica conviene hacer una referencia al tipo de hospital así como al área a la que presta asistencia, con el fin de dar a conocer el entorno del Servicio en que trabajamos.
El Hospital Universitario La Paz cubre el área número 5 de la Comunidad de Madrid, lo que corresponde aproximadamente a un total de 700.000 habitantes (cifras de 1999). Consta de 1.623 camas, de las cuales 18 pertenecen al Servicio de Urología. La actividad quirúrgica se reparte en dos quirófanos diarios los cinco días de la semana más otro quirófano diario para cirugía local, litotricia extracorpórea y biopsias prostáticas. Generalmente no hay actividad quirúrgica programada por la tarde.
El Hospital está dotado de un Servicio de Cirugía Experimental que tiene una sala para microcirugía y un quirófano para cirugía convencional con una sola mesa de quirófano, una torre de laparoscopia de la marca Storz y una óptica de 0º de la misma marca. Todo el instrumental laparoscópico empleado es material fungible desechado de los quirófanos del Hospital General de las marcas Autosuture y Ethicon principalmente.
Tras varias estancias en centros punteros en Estados Unidos y con el bagaje de haber ayudado en los quirófanos de Cirugía General se presenta un programa de desarrollo e implantación de cirugía laparoscópica experimental urológica al Comité de Investigación y de Etica del Hospital. El programa de aprendizaje se inició en diciembre de 2002. El gasto fundamental fue la adquisición de los animales de experimentación (hembras de cerdos de 20-30 kg de peso), con un precio aproximado de 160¤ cada uno, en el que se incluye también el proceso anestésico, siendo el número total de animales adquiridos de 26.
Cuando se presentó dicho programa, el Servicio no disponía de endotrainer en el que poder iniciarse en las técnicas básicas. El aprovechamiento adecuado de la cirugía experimental requiere una formación previa en ejercicios de sutura y manejo de objetos en endotrainer (1). Este problema se solucionó trabajando en una caja de las dimensiones adecuadas, sacando la imagen a través de una cámara de video convencional montada en un trípode a un televisor normal.
Tras un periodo de adaptación y tras dominar la técnica básica (2), se inició la fase de cirugía experimental propiamente dicha, para lo cual se contó con la inestimable ayuda de dos licenciados en Veterinaria que controlaban la anestesia del animal y servían de ayuda en el manejo de la cámara.
En las primeras sesiones quirúrgicas se trató de desarrollar habilidad en la disección de tejidos, para lo cual se hizo hincapié en la disección de ambos hilios renales, hilio esplénico y disección de los vasos ilíacos (arteria y vena). Al tratarse de animales de pequeño tamaño (20-30kg) la cantidad de grasa perirrenal no era muy importante, siendo este el motivo por el cual no se dio mucha importancia a la nefrectomía como tal y si que se dio a la disección vascular, sobre todo ilíaca, con todas sus ramas, procurando no clipar ninguna de ellas. Con esta actividad se adquirió experiencia en la disección con diferentes instrumentos (aspirador, tijeras, pinzas de agarre tipo Endo-clinch, gancho laparoscópico) (3), así como en la creación de neumoperitoneo (con aguja de Veress principalmente). Estas sesiones quirúrgicas se prolongaban aproximadamente 8 horas cada una, lo que planteó ciertos problemas inicialmente por la ausencia de personal en el quirófano experimental a partir de las 15:00h.
Pensando en un mejor aprovechamiento de los recursos económicos se decidió meter los cadáveres de los animales en una nevera a 4º con el fin de poder continuar con la cirugía al día siguiente. Nos dimos cuenta que la creación del neumoperitoneo era muy dificultosa en el cadáver, debido sobre todo a las fugas de gas por los trayectos de los antiguos trócares, produciéndose un enfisema subcutáneo que dificultaba de manera importante la cirugía. Por ello se decidió guardar los cadáveres con los trócares empleados puestos, facilitándose bastante la posterior creación de neumoperitoneo. El ejercicio de disección tisular en el cadáver era similar al del animal vivo, pero la falta de sangrado nos decantó a emplear esta segunda sesión para ejercicios de sutura laparoscópica intracorpórea. Los ejercicios realizados fueron inicialmente de sutura vesical y anastomosis vesicoureteral bilateral en jornadas de 8 horas de trabajo aproximadamente. A medida que se iba dominando la técnica de sutura se fueron realizando ejercicios cada vez más complejos como suturas vesicouretrales y neovejigas intestinales tipo Hautmann (4).
En una segunda fase, aproximadamente 7 animales, se realizaron en cada sesión dos nefrectomías polares, entrenándose de esta manera la disección y la sutura intracorpórea, y una anastomosis vesicoureteral simulando un flap de Boari y tomando la trompa uterina del animal como modelo de uréter ya que el uréter de estos animales de 20-30 kg es muy fino. Esta segunda fase sirvió para mejorar el ejercicio de disección y de sutura intracorpórea con portaagujas y con Endo-Stitch (Autosuture).
Finalmente se realizó un autotransplante renal laparoscópico en 4 cerdos, técnica ya descrita en otro artículo (referencia?), en la cual se requería disección tisular (hilio renal, vasos ilíacos) y sutura vascular intracorpórea de arteria y vena.
Por regla general, en las sesiones en las que se combinaban ejercicios de disección y de sutura, estos últimos se dejaban para el final con el fin de simular la cirugía de prostatectomía radical en la cual tras varias horas cirugía hay que realizar la anastomosis vesicouretral (5), cuando el grado de fatiga es mayor.

Cuidados Animales (5)
El Servicio de Cirugía Experimental del Hospital Universitario La Paz revisó y aprobó los protocolos del experimento, tal como exigen los Dictámenes Europeos para la protección de los animales utilizados con fines científicos y experimentales (86/609/EEC).

Protocolos Anestésicos.
La premedicación consistió en la administración intramuscular de ketamina (20 mg/kg) (KETOLAR®, Parke-Davis), diacepam (1 mg/kg) (VALIUM®10, Roche) y atropina (0,05 mg/kg) (ATROPINA®, Braun) conjunta en la misma jeringa. Cuando los animales fueron trasladados al quirófano, se procedió a la preoxigenación por medio de una mascarilla de Hall (5-6 l/min) durante un tiempo mínimo de cinco minutos. La inducción se realizó por medio de isofluorano (FORANE®, Abbot Laboratories SA, Madrid) al 5% hasta alcanzar un nivel anestésico suficiente para permitir la intubación endotraqueal y la canalización de una vía venosa permeable. Después de aplicar presión en la base del pabellón auricular para distender la vena auricular, canalizamos esta vía venosa utilizando un catéter de 20G de calibre y 2,5 cm de longitud, con el fin de tener una vía permeable para la administración de fármacos y el oportuno protocolo de mantenimiento de fluidos. Comenzó entonces la administración de Ringer Lactato (10 ml/kg/h). Se fijó la vía con esparadrapo adhesivo pegado alrededor de la oreja.
Para la intubación endotraqueal se utilizó un tubo endotraqueal del 7mm d.i. Una vez finalizada la intubación, se instauró ventilación mecánica empleando para ello un ventilador (Anaesthesia Ventilator 7700, Ohmeda, England) con una fracción inspirada (Fi) de oxígeno del 100%, una presión inspiratoria pico máxima (PIP) de 20 cm de H2O, un volumen corriente (VT) de 10-15 ml/kg, y una presión positiva intermitente (PEEP) de 5 cm de H2O, para mantener la normocapnia (pCO2 de 35-45 mm Hg). El mantenimiento anestésico se realizó con isofluorano (2-2,5%). La concentración alveolar mínima (CAM) de isofluorano para el suido es del 1,45-2,04%.
La preanalgesia consistió en la administración de un fármaco opiáceo, petidina (2 mg/kg IV) (DOLANTINA®, Bayer), en combinación con una antiinflamatorio no esteroideo (AINE), ketorolaco (0.5 mg/kg IV) (DROAL®, Laboratorios Vita SA).

Monitorización.
Los animales se monitorizaron de forma continuada durante toda la anestesia. Esta monitorización consistió en capnografía, oximetría, concentraciones espiradas de oxígeno e isofluorano, pulsioximetría (Capnomac Ultima, Datex-Ohmeda, Helsinki. Finland), electrocardiograma (ECG) y presión sanguínea no invasiva (PSNI) (Cardiocap II, Datex-Ohmeda, Helsinki, Finland). La pinza de pulsioximetría se puso en la lengua. Un sensor de temperatura fue colocado en esófago.



RESULTADOS

El proceso de aprendizaje en cirugía laparoscópica descrito se realizó durante un periodo aproximado de 8 meses. El número total de animales operados fue de 26, teniendo en cuenta que se volvían a emplear al día siguiente tras enfriamiento a 4ºC, lo que hace un total de 52 sesiones quirúrgicas. También se operaron dos cerdos de 80 kg formando parte de un programa de doctorado.
Las cirugías realizadas en estos animales fueron las siguientes:

• Nefrectomía (20 cirugías)
  
• Nefrectomía parcial (20 cirugías)
  
• Sutura vesical (10 cirugías)
  
• Anastomosis vesicoureteral (15 cirugías)
  
• Anastomosis vesicouretral (20 cirugías)
  
• Neovejiga intestinal (4 animales)
  
• Disección vascular (ilíaca, hilio esplénico, hilio renal) (46 cirugías)
  
• Autotransplante renal (4 animales)
  
  

DISCUSIÓN

La incorporación a la cirugía laparoscópica requiere de una curva de aprendizaje muy prolongada por varios motivos por todos conocidos: visión en dos dimensiones, pérdida del sentido del tacto (excepto en laparoscopia asistida por la mano), limitación del diseño del instrumental, colocación de los trócares, etc... Por estos motivos el aprendizaje previo es crucial si queremos reducir al máximo el riesgo de accidentes intraoperatorios y asegurar el éxito del proyecto.
Si a esto añadimos que se trata de una técnica especialmente cara debido al precio del instrumental (fungible o no fungible), así como al mayor tiempo de ocupación de quirófano que conlleva, la instauración de un programa de laparoscopia no suele ser sencilla.
Como se ha indicado antes, el objeto de este artículo es describir la experiencia de nuestro grupo en el proceso de aprendizaje, reseñando los principales inconvenientes técnicos y administrativos aparecidos en nuestro centro hospitalario, que son probablemente comunes a otros hospitales del país.
Con la experiencia descrita se ha iniciado un programa de laparoscopia en el cual se realizan cirugías del tipo de prostatectomía radical, nefrectomía y tumorectomía renal con buenos resultados quirúrgicos. Se han realizado 9 prostatectomías radicales con un tiempo medio operatorio de 4 horas, una tasa de conversión a cirugía abierta de cero, un solo paciente con transfusión postoperatoria (hemoglobina de 9) y un ileo paralítico que se resolvió médicamente como única complicación postoperatoria. La estancia media hospitalaria es de 3 días.
Aunque indudablemente hay series más extensas, con mejores resultados operatorios y todavía falta por valorar los resultados oncológicos así como de potencia e incontinencia, lo que se pretende transmitir en este trabajo es la importancia del entrenamiento en simuladores y de la cirugía experimental. Cuando nos planteamos comenzar un programa como éste, el camino habitual es el de realizar varias estancias en centros punteros, habitualmente en Francia o Estados Unidos, acudir a algún curso práctico de laparoscopia que se imparta en nuestro país y, habiendo realizado escaso entrenamiento en cirugía experimental o simuladores, comenzar la cirugía en los pacientes con un bagaje laparoscópico limitado. Teniendo en cuenta que una de las cirugías más frecuentes que se realizan en Urología es la prostatectomía radical y el grado de exigencia de la misma en laparoscopia es muy alto, nos encontramos con enormes dificultades para llevar a cabo dicho programa.
Creemos que el comienzo de la cirugía laparoscópica en los pacientes debe realizarse tras un periodo de entrenamiento en un quirófano experimental durante el cual nos familiarizaremos con el instrumental, torre de laparoscopia, técnicas para la creación del neumoperitoneo y finalmente con la técnica laparoscópica propiamente dicha.
Como se describe en el trabajo, la nefrectomía laparoscópica experimental es sólo el primer paso en el aprendizaje, no debe dar lugar a pensar que ya estamos preparados para afrontar una cirugía en el paciente. Los ejercicios que más aportan al desarrollo de nuestra capacidad son aquellos de sutura intracorpórea que obligan al manejo constante de la aguja para colocarla en la dirección adecuada, lo que permite familiarizarnos con la imagen en dos dimensiones. Con el fin de aprovechar al máximo los recursos, debemos dominar estos ejercicios de sutura antes de empezar a trabajar en el animal, para ello entrenaremos en los diversos aparatos existentes para ello (pelvitrainer) o podemos construir el nuestro propio. Es fundamental dominar la técnica de sutura intracorpórea antes de comenzar la cirugía en el cerdo aunque no pensemos empezar por la prostatectomía radical en el humano ya que los recursos que nos aporta nos facilitarán la cirugía. Un número adecuado de animales que permita iniciarnos en el humano con ciertas garantías estaría en torno a 20 animales en los que se realicen procedimientos de sutura y disección.



BIBLIOGRAFÍA

1º) Essential Urologic Laparoscopy. Stephen Y. Nakada. Ed. Human Press. 2003.

2º) Cirugía laparoscópica en Urología. Günter Janetschek, Jens Rassweiler. Ed. Masson. 2000.

3º) Clínicas de Urología de Norteamérica. Vol.1/2001. McGraw Hill – Interamericana.

4º) Aplicaciones de la laparoscopia en Urología. Practical cases in Urology. Alan J.Wein. American Urological Association 2004.

5º) Prostatectomía radical laparoscópica. J.Usón, F.M.Sánchez. Centro de Cirugía de Mínima Invasión. 2003.