INTRODUCCIÓN

Uno de los momentos más complejos del abordaje laparoscópico del reflujo gastroesofágico es el de la disección de la cara posterior esofágica. Lo más frecuente es que el paciente presente cierto grado de obesidad y que la esofagitis de mayor o menor intensidad asociada al reflujo dificulte dicha disección.
Cuando se llega a ese momento de la intervención se echa de menos un instrumento capaz de "girar" rodeando el esófago, ya que todo el instrumental rígido tiende a introducirse en el mediastino cuando se está disecando la unión esófagogástrica desde el pilar derecho.
Los instrumentos a que vamos a referirnos vienen a resolver este problema y así a contribuir a la seguridad de la disección esofágica en esta intervención.


SEPARADOR ESOFÁGICO "DIAMOND FLEX"

Distribuido por Prim SL, este instrumento pertenece a una familia de separadores de la misma línea, que son flexibles y reutilizables. Tienen 5 mm de diámetro y puntas romas. Existen diversos modelos: separadores angulados para la manipulación de la vesícula biliar y el hígado durante la colecistectomía, separadores hepáticos triangulares de 60 y 80 mm de longitud, separadores circulares para el ovario y los separadores esofágicos a que nos referimos en esta ocasión. Estos existen en dos versiones: curvado a la derecha y curvado a la izquierda (para poder rodear el esófago desde uno u otro lado) y hay un modelo más en ambas versiones: angulado curvado a la derecha y angulado curvado a la izquierda.
Su forma de utilización es muy sencilla: se introducen en forma lineal por trócares de 5 mm y una vez que están en la cavidad, siempre bajo visión directa, se gira la rueda de su extremo proximal y ello hace que se angulen progresivamente hasta adquirir una forma redondeada como "en cestilla". Su extremo distal romo y un empleo cuidadoso garantizan la ausencia de lesiones.

VENTAJAS E INCONVENIENTES DEL INSTRUMENTO

La ventaja fundamental que encontramos a estos separadores es la seguridad que aportan a la disección y a la retracción esofágica. No sustituyen a la disección en modo alguno, pero facilitan las maniobras en la cara posterior del esófago, donde el instrumental rígido puede lesionar fácilmente por falta de visión adecuada.
Su precio puede resultar elevado inicialmente, por tratarse de instrumental metálico reutilizable, pero su incorporación al arsenal quirúrgico empleado en estas intervenciones acaba por amortizar la inversión inicial.
No es necesario utilizarlos siempre. La adquisición progresiva de experiencia en la disección laparoscópica de la unión esofágogástrica puede llevar a prescindir de su empleo sin perder seguridad, sobre todo en los casos sencillos.
No tenemos noticia de lesiones provocadas por este instrumental, pero hipotéticamente su empleo poco cuidadoso podría producirlas. La seguridad de cualquier material quirúrgico depende fundamentalmente de las manos que lo utilizan.

UTILIZACIÓN DE LOS SEPARADORES ESOFÁGICOS

Una vez realizada la disección de la unión esófagogástrica y visualizados ambos pilares diafragmáticos, se introduce habitualmente primero el separador del lado derecho
(Figs. 1 y 2).

Progresivamente se aumenta la curvatura del instrumento hasta rodear completamente el esófago maniobrando con cuidado con el extremo romo del separador y traccionando simultáneamente del estómago.
Colocado el separador del lado derecho (Fig. 3), es necesario visualizar desde este lado la cara posterior esofágica, donde habitualmente quedan adherencias por disecar, y ambos pilares. Esto se consigue utilizando el camino hecho por el separador derecho para colocar el izquierdo (Fig. 4).
Esta maniobra requiere cierta tracción esofágica con el separador derecho y el paso suave del contralateral completamente rotado (en "cestilla") procurando notar que ambos se tocan al pasar. Una vez introducido el separador izquierdo se puede retirar el primero.
Desde la ventana creada de este modo en el lado derecho del esófago se visualizan perfectamente los pilares diafragmáticos y se puede proceder a su cierre en caso necesario (Fig. 5).