Susana Gómez Modet, Elena Villa Bastias, Francisco Martín Carvajal, Teresa Sánchez Vigueras, Francisco Fernández García.
Hospital Clínico de Málaga.

RESUMEN

La colangiografía intraoperatoria desde su introducción en 1937 por Mirizzi ha sido considerada como el gold estándar para el estudio de la litiasis de la vía biliar principal. No obstante, desde sus mismos comienzos se acompañó de una gran controversia sobre su indicación rutinaria o electiva, y hasta el día de hoy sigue existiendo una gran polémica que, a pesar de múltiples reuniones internacionales de grandes expertos, sigue sin aclararse. Ello se debe fundamentalmente a que no es una técnica inocua y a la existencia de falsos positivos.
En este estudio se pretende evaluar la eficacia de otra técnica que ha empezado a desarrollarse cada vez con mas fuerza para el estudio intraoperatorio de la vía biliar, como es la ecografía laparoscópica intraoperatoria, comparándola con la ya conocida colangiografía. Esta nueva técnica es inocua, pero explorador dependiente.
Se realizan las dos pruebas en un grupo de 54 pacientes intervenidos de colecistectomía laparoscópica y se analizan los resultados. La ecografia se pudo realizar en el 100% de los pacientes en un tiempo medio de 4,96 minutos mientras que la colangiografía se realizó al 94,4% de los pacientes con un tiempo medio de la exploración de 15,3 minutos. En la ecografia hubo un falso negativo, igual que en la colangiografia. Mientras en la colangiografia hubo un falso positivo, en la ecografía no hubo ninguno.
Se concluye que la ecografía intraoperatoria laparoscópica es una prueba fiable en el diagnóstico de coledocolitiasis, que con la experiencia suficiente arroja incluso mejores resultados que la colangiografía. Es un método rápido, barato e inocuo cuyo principal inconveniente es la curva de aprendizaje que requiere.


INTRODUCCIÓN

La coledocolitiasis se define como la presencia de cálculos en la vía biliar principal (VBP). Su historia natural es imprevisible. En el 50% de los casos es totalmente asintomática¹. En el otro 50% puede presentarse como cólico biliar, colangitis, pancreatitis aguda… La forma más frecuente es la secundaria, apareciendo en el 8-16% de los pacientes con colelitiasis².
Clásicamente al practicar una colecistectomía por vía laparotómica la VBP debía ser explorada mediante una colangiografía intraoperatoria (CIO) para determinar la posible presencia de coledocolitiasis y tratarla en el mismo acto quirúrgico². Sin embargo, la aparición en los años 70 de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), así como la introducción a partir de los años 80 de la laparoscopia como técnica de elección para la realización de la colecistectomía, y el gran avance de los ultrasonidos, han modificado el diagnóstico y tratamiento de la litiasis de la VBP.
A pesar de múltiples estudios y de diferentes reuniones de expertos³ no existe actualmente un algoritmo para el diagnóstico y tratamiento de la litiasis de la VBP que pueda considerarse como el “gold estándar”. El manejo de esta enfermedad depende hoy día de la experiencia y las posibilidades de disponibilidad tecnológica de cada centro hospitalario^2,4.

Métodos de diagnóstico intraoperatorios

Actualmente en los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, se puede estudiar la vía biliar principal con dos métodos diagnósticos distintos:

• Colangiografía Intraoperatoria (CIO)
• Ecografía laparoscópica intraoperatoria (ELIO)

La Colangiografía Intraoperatoria permite obtener un mapa exacto de la anatomía de la vía biliar, tanto intra como extrahepática, por lo que está considerada como técnica de elección para valorar la VBP⁵.
No obstante, desde su introducción en 1937 por Mirizzi⁶ ha existido controversia sobre si debe practicarse de forma rutinaria, selectiva o nunca. La introducción de la CPRE y la laparoscopia han reavivado esta discusión, ya que la CIO es una prueba invasiva no exenta de riesgos. Las razones argumentadas⁷ para no realizarla de forma rutinaria son:

• considerable número de exploraciones normales
• falsos positivos, en la mayoría de los casos por burbujas de aire (que obligan a exploraciones quirúrgicas innecesarias)
• aumento del tiempo operatorio.
• aumento del coste
• aumento del riesgo de lesión iatrogénica de la vía biliar principal (las lesiones de la VBP suelen producirse antes de la CIO)
• las pequeñas litiasis asintomáticas pueden pasar al duodeno sin provocar complicaciones.
• 5% de casos de imposibilidad de canular el cístico
• reacciones a los contrastes iodados
• efectos indeseables de las radiaciones

La introducción de la Ecografía Laparoscópica Intraoperatoria (ELIO) en los últimos años ha resultado ser una alternativa muy atractiva a la CIO para el diagnóstico de la coledocolitiasis. El primero en aplicarla fue Eiseman⁸ en 1965, pero no cobra importancia hasta los estudios de Sigel^9,10 (1982 y 1983) y Jakimowicz¹¹ (1984). Presenta indudables ventajas: las sondas se aplican directamente sobre la vía biliar, lo que permite utilizar sondas de muy alta frecuencia, obteniendo imágenes de alta resolución; se puede visualizar lesiones en órganos vecinos; es una técnica rápida, inocua y barata; evita ciertos inconvenientes de la CIO (canalizar cístico, contrastes y radiología). El inconveniente principal de esta técnica es su curva de aprendizaje¹².

OBJETIVO

Valorar la eficacia de la ecografía laparoscópica intraoperatoria en el diagnóstico de la coledocolitiasis, comparándola con la colangiografía laparoscópica intraoperatoria.

MATERIAL Y MÉTODO

En el periodo comprendido entre diciembre de 2002 y junio de 2003 se ha realizado un estudio intraoperatorio en los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, realizándoseles una ecografía laparoscópica y una colangiografía intraoperatoria en la unidad de cirugía laparoscópica del Hospital Clínico de Málaga.
Se han intervenido 54 pacientes con una edad media de 48,5 años. Distribución por sexos: 10 hombres y 44 mujeres. Preoperatoriamente 49 casos fueron diagnosticados de colelitiasis y 5 de coledocolitiasis secundaria.
Se empleo un ecógrafo portátil Aloka 500, con un cabezal laparoscópico flexible de barrido lineal de 7,5MHz y de 10mm de tamaño.

Método

Se realiza neumoperitoneo con una aguja de Veress a nivel supraumbilical, a continuación se colocan cuatro trócares siguiendo la técnica francesa. Antes de comenzar la colecistectomía se realiza la ELIO introduciendo el ecógrafo por el trócar supraumbilical y realizando la exploración con una sistemática concreta. Se comienza el estudio por la vesícula biliar por vía transhepática colocando el cabezal entre los segmentos hepáticos IV y V:

• la vesícula aparece generalmente como una zona anecoica que se estrecha en su porción inferior formando el cuello vesicular (Fig. 1).
• el cístico es con frecuencia difícil de ver por su tamaño, trayecto tortuoso y la presencia de válvulas de Heisser (Fig. 2).

Se continúa con la exploración de la VBP intrahepática a través del parénquima hepático (Fig. 3). Se prosigue con la investigación de la VBP extrahepática, adosando el cabezal directamente sobre el pedículo:

• el hepático común se sitúa a la derecha de la vena porta. Se separa de la porta y cruza la primera porción del duodeno antes de hacerse intrapancreático. Antes de desembocar en el duodeno se horizontaliza. En todos los pacientes hemos medido el colédoco y la porta.
• la rama hepática de la arteria hepática se ve con frecuencia cruzar entre la VBP y la porta.
• En un plano horizontal se puede apreciar en ocasiones el conducto de Wirsung.

Tras la ecografía se prosigue con la disección del pedículo vesicular para canalizar el cístico con un catéter de colangiografía por el que introducimos contraste yodado y realizamos varias placas radiográficas con radioescopia hasta ver el relleno del árbol biliar y el paso del contraste al duodeno a través de la papila. La presencia de litiasis en la vía biliar se observará como un defecto de repleción dentro del conducto y la disminución o ausencia del paso de contraste (Fig. 4).
La ausencia de coledocolitiasis se basó en la ausencia de cálculos en la ecografía y en la colangiografía y en un postoperatorio libre de síntomas durante al menos tres meses.

Figura 1:Vesícula biliar con colelitiasis.		Figura 2: Vesícula biliar, cístico y colédoco.
Figura 3: Placa hiliar. Conducto hepático derecho e izquierdo.		Figura 4: Coledocolitiasis.

RESULTADOS

Todos los pacientes fueron sometidos a ambas pruebas intraoperatorias a excepción de tres, a los cuales no se les pudo realizar colangiografía por imposibilidad de canalizar el cístico. Por lo que tenemos que la ecografía se realizó en el 100% de los pacientes con un tiempo medio de exploración de 4,96 minutos mientras que la colangiografía se realizó al 94,4% de los pacientes con un tiempo medio de la exploración de 15,3 minutos.
En la ELIO de los 54 pacientes estudiados, 53 (98,14%) tuvieron un diagnóstico correcto de coledocolitiasis, en 48 no había coledocolitiasis y en 5 había coledocolitiasis. Hubo un falso negativo y no hubo falsos positivos (Tabla 1).
En la CIO de los 51 pacientes estudiados, 49 (96,07%) tuvieron un diagnóstico correcto de coledocolitiasis, en 44 no había coledocolitiasis y en 5 había coledocolitiasis. Hubo un falso negativo (el mismo paciente que dio negativo en la ELIO). También hubo un falso positivo (Tabla 2).
A los 5 pacientes en los que se apreció coledocolitiasis en las dos pruebas se les realizo una coledocotomía laparoscópica y extracción de cálculos, comprobación con coledocoscopio de la limpieza de la vía biliar y coledocorrafia sobre sonda de Kehr que se retiró a los 21 dias.
El paciente que dio falso negativo en ambas pruebas presentó síntomas de coledocolitiasis en el postoperatorio y se resolvió mediante CPRE.
El falso positivo de la CIO fue por una burbuja de aire en la colangiografia y se le realizo una coledocotomía laparoscópica y exploración con coledocoscopio. En este caso, dado que la ecografía era normal y el estudio preoperatorio del paciente también y la falta de clínica sugestiva de coledocolitiasis se decidió tomar una actitud expectante y vigilar el postoperatorio que resultó ser normal.
La EIO presenta una sensibilidad similar a la CIO para la detección de coledocolitiasis. La especificidad es claramente mayor en la EIO. El VPP del 100% proporciona a la ELIO una gran seguridad (Tabla 3).

Tabla 1: Resultados ELIO

DISCUSIÓN

Según cifras de la literatura, el porcentaje de coledocolitiasis en pacientes con colelitiasis varía entre un 7 y un 20%^13,14. La decisión de explorar la vía biliar en el curso de la cirugía es difícil, por lo que ha existido un importante avance en los métodos diagnósticos de litiasis en la vía biliar. La colangiografía ha sido la técnica más usada por los cirujanos con este fin, aunque sigue estando en discusión su uso rutinario o selectivo, más aún tras la introducción de la colecistectomía laparoscópica.
La utilización de la ecografía intraoperatoria en cirugía laparoscópica a mediados de los 70 ha supuesto la realización de numerosos estudios comparando la ecografía y la colangiografía en la detección de cálculos en la vía biliar^15-20.
Existen diversos elementos a comparar entre ambas exploraciones.
El costo de la colangiografía es mayor ya que requiere el revelado de placas radiográficas, así como cánulas de canalización del conducto cístico y el contraste, en cambio para la ecografía solo se requiere esterilizar el transductor y el papel de impresora.
La ecografía puede repetirse cuantas veces se requiera ya que no tiene efectos adversos, en cambio la colangiografía tiene limitaciones debido a las posibles reacciones por el contraste y a la radiación del personal y del paciente.
Otra ventaja de la ecografía es la posibilidad de visualizar estructuras anatómicas vecinas, es técnicamente más fácil de realizar, en muy raras ocasiones no se puede visualizar la vía biliar, en general por hepatomegalia. Sin embargo no es raro encontrar dificultades importantes a la hora de canalizar el cístico, en nuestro estudio en un 5,5% de los pacientes fue imposible su canalización.
Revisando la literatura, encontramos que la mayoría de los estudios^10,11,21,22 concluyen cifras de sensibilidad y especificidad similares a las obtenidas en el nuestro. La ecografía presenta una sensibilidad similar a la colangiografía por lo que ambas pruebas tienen la misma probabilidad de detectar cálculos en el paciente con coledocolitiasis. Pero la especificidad es mayor para la ecografía, ya que la colangiografía tiene más falsos positivos.


CONCLUSIONES

La ecografía intraoperatoria laparoscópica es una prueba fiable en el diagnóstico de coledocolitiasis, con la experiencia suficiente arroja incluso mejores resultados que la colangiografía.
Es un método rápido, barato e inocuo.
Su principal inconveniente es la curva de aprendizaje.


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