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ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA.
RAFAEL TOSCANO MÉNDEZ
Hospital Clínico de Málaga
Email: rtmendez#terra.es

INTRODUCCIÓN
De los tratamientos realizados por laparoscopia uno de los más aceptados y que menos controversia plantea entre los cirujanos, es la adrenalectomía. Desde 1992, año en que Gagner realizó su primera adrenalectomía laparoscópica, esta técnica ha sido cada vez más utilizada.
Actualmente se considera la técnica de elección, si se cumplen las indicaciones que posteriormente comentaremos, al ser una glándula de pequeño tamaño en una posición anatómica que requiere un abordaje difícil con una amplia destrucción tisular para poder extirparla. Esta cirugía tiene importantes ventajas frente a la cirugía abierta: menos dolor postoperatorio, menos complicaciones en las heridas, disminución de la estancia hospitalaria y una precoz reincorporación a la actividad habitual.

ANATOMÍA DE LA GLÁNDULA
Las glándulas suprarrenales son órganos retroperitoneales muy vascularizados. Tienen una forma triangular y su color es amarillo-pardo, más intenso que la grasa, distinguiéndose fácilmente de esta. Su tamaño aproximado es de 50 x 25 x 12 mm. La glándula suprarrenal derecha se relaciona anatómicamente con la vena cava, el borde inferior del hígado y el riñón. La suprarrenal izquierda se encuentra detrás del bazo y la cola del páncreas. La vena adrenal derecha drena directamente en la vena cava. Esta vena mide aproximadamente 0.7-1cm. Aunque poco frecuente podemos encontrar una vena accesoria localizada por encima de la vena principal. En el lado izquierdo la vena tiene un trayecto más largo, drenando en la vena renal izquierda. En el borde inferior de ambas glándulas el aporte arterial proviene de las arterias renales, medialmente de la aorta y en la zona superior el aporte arterial depende de las arterias diafragmáticas inferiores. Como veremos posteriormente en la descripción de la técnica el punto más importante es la identificación y control de la vena suprarrenal.

INDICACIONES
Los dos factores más importantes que condicionan la indicación de la técnica laparoscópica para la extirpación de la glándula suprarrenal son el tamaño de la lesión y la sospecha de malignidad. La realización de una serie de exámenes complementarios permite determinar el tamaño de la lesión y su funcionalidad, y descartar ó no la posibilidad de malignidad.
Actualmente se indica la extirpación quirúrgica de la glándula suprarrenal en:

  1. Tumores funcionantes :
    • Adenoma de Conn
    • Feocromocitoma
    • Síndrome de Cushing
      (En la enfermedad de Cushing se realizaría una adrenalectomía bilateral, sólo en el caso de fracaso ó imposibilidad de tratamiento hipofisario y en aquellos pacientes que presenten un hipercortisolismo muy grave).
  2. Tumores no funcionantes ó en incidentalomas mayores de 4 cm.

CONTRAINDICACIONES
Como hemos visto anteriormente el tamaño de la glándula y sobre todo la posibilidad de que la tumoración sea maligna, bien un carcinoma suprarrenal ó un feocromocitoma maligno, contraindican la cirugía laparoscópica. Aunque el tamaño de la lesión es una contraindicación relativa, la mayoría de los autores consideran que un tamaño superior a 10 cm hace difícil la extirpación mediante la técnica laparoscópica. Por último, la cirugía previa de la zona no es una contraindicación de este tipo de cirugía aunque puede hacerla más difícil ó ser más probable la conversión.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Tipos de abordaje (ventajas e inconvenientes)

La existencia de varias vías de abordaje laparoscópico de la glándula suprarrenal indica que no existe un acuerdo unánime sobre la técnica de elección. De las dos posibilidades de acceso, la vía retroperitoneal ó la vía transperitoneal, la primera es muy poco empleada por los cirujanos, siendo más utilizada por los urólogos. Técnicamente es más difícil, se trabaja en un espacio reducido, lo que dificulta el poder actuar ante una complicación; tampoco permite el manejo de lesiones de tamaño superior a 6 cm y tiene un índice de conversión mayor que la vía transperitoneal. Este abordaje puede tener como indicaciones el paciente obeso y los casos con antecedentes de cirugía previa, ya que no se entra en la cavidad abdominal. La vía transperitoneal se puede abordar en una posición anterior ó lateral. Esta última, que coloca al paciente en una posición de decúbito lateral es la más utilizada. La vía transperitoneal anterior es más difícil que la lateral, necesitando un mayor número de trócares para poder separar las diferentes estructuras, al no beneficiarse de la movilización de las mismas por la gravedad. La vía lateral transabdominal es la más utilizada debido a que reúne las ventajas de la vía retroperitoneal y transabdominal anterior ya que requiere menos trócares, las estructuras se movilizan con la gravedad, es más rápida en su ejecución y se trabaja en un espacio de mayor tamaño que en la retroperitoneal.

Instrumental laparoscópico
En este tipo de cirugía se emplean los materiales utilizados habitualmente para este tipo de cirugía así como materiales no usuales pero que van a permitir una rápida y eficaz ejecución de la intervención.
De estos materiales, para nosotros el más importante es el bisturí ultrasónico que nos permite realizar una disección de la glándula sin necesidad de disecar los vasos arteriales que la irrigan y sobre todo con una pérdida de sangre mínima lo que es fundamental en este tipo de cirugía ya que la existencia de sangrado dificulta enormemente la disección de la glándula.

Posición
El cirujano se va a colocar delante del abdomen y su ayudante a la derecha. La torre de laparoscopia se coloca enfrente del cirujano. La instrumentista y el instrumental se suelen colocar a los pies del paciente.

Figura 1: Posición del paciente y colocación de trócares.


La posición tal y como se ve en la imagen es la que hemos usado en todos los casos (Fig 1). El paciente es colocado en decúbito lateral, en este caso izquierdo por ser una adrenalectomía derecha. La mesa es articulada hasta que el lado derecho del paciente se hiperextiende y se coloca un rodillo bajo el borde inferior costal, facilitando la apertura del espacio entre el borde inferior subcostal y la cresta iliaca. El brazo derecho, en este caso, se coloca sobre un soporte.

COLOCACIÓN DE TRÓCARES
Los trócares utilizados son tres de 10-11 mm y uno de 5 mm. Se colocan en la línea media, por debajo del xifoides, en línea axilar anterior, en línea medio-clavicular, en línea axilar anterior y en línea axilar posterior. Estas posiciones son orientativas ya que lo más importante es que entre los trócares se mantenga aproximadamente una distancia de 5 cm y a 2-3 cm del reborde costal. El neumoperitoneo se puede realizar bien a través de un trócar de Hasson ó bien utilizando una aguja de Veress, según las características del paciente ó las preferencias del cirujano. La óptica puede ser de 0º ó de 30º. Nosotros preferimos la de 30º.
En el lado derecho el trocar nº 1 (subxifoideo) se emplea para separar el hígado, bien mediante un separador u otra pinza. El trócar nº 2 y el nº 3 se emplean indistintamente para colocar instrumentos de disección, corte y cauterización así como la óptica, colocando esta preferiblemente en el trócar nº 3. El trócar nº 4, de 5 mm. se emplea para aspiración, pinza de agarre ó en ocasiones el bisturí ultrasónico.
En el lado izquierdo la posición es “en espejo”. Así el trocar nº 1 (subxifoideo) se emplea para separar el bazo, bien mediante un separador u otra pinza, teniendo mucho cuidado de no lesionarlo. El trócar nº 2 (línea medio-clavicular) y el nº 3 (línea anterior axilar) se emplean indistintamente para colocar instrumentos de disección, corte y cauterización así como la óptica, colocando esta preferiblemente en el trócar nº 3. El trócar nº 4 (línea axilar posterior), de 5 mm. se emplea para aspiración, pinza de agarre ó en ocasiones el bisturí ultrasónico.

ADRENALECTOMÍA DERECHA

Identificación de la glándula (puntos de referencia)
Una vez colocados los trócares el objetivo inicial será la identificación de la glándula, para lo cual el primer paso es la movilización del lóbulo hepático derecho, seccionando el ligamento triangular (Fig 2).

En los casos que hemos intervenido no ha sido necesario realizar una maniobra de Kocher para localizar la vena cava inferior.
Hay que identificar un triángulo formado en su base por la vena cava inferior, en su región lateral-craneal el hígado y en su cara lateral-inferior el riñón. En el centro de este triángulo tenemos la glándula suprarrenal. Para identificarla seccionaremos el peritoneo, perfilando este triángulo (Fig 3).

El siguiente paso será la identificación de la vena cava inferior (Fig 4).

Todos estos pasos se suelen realizar con el bisturí ultrasónico, salvo la identificación de la cava en la que se puede emplear la ayuda de alguna torunda.

Disección vascular y de la glándula
Es fundamental que durante este paso no se agarre la glándula ni la grasa que la rodea, ya que se producirá un sangrado muy molesto. Es preferible realizar con los instrumentos maniobras de separación. La identificación de la vena suprarrenal y su control es uno de los pasos más importantes, sobre todo en el feocromocitoma. A veces no es posible controlar e identificar la vena inicialmente, siendo necesaria la movilización de la zona inferior de la glándula (zona renal) en sentido craneal.

La vía lateral es la más cómoda para identificar la vena suprarrenal. Esta se diseca con un disector y se colocan clips para seccionarla (Fig 5) (Fig 6).

Una vez seccionada la vena el resto de la disección puede hacerse con el bisturí ultrasónico sin necesidad de colocar ningún clip (Fig 7).

La glándula se extirpa con la grasa que la rodea y una vez extirpada se introduce en una bolsa de plástico para extraerla por uno de los orificios, siendo necesario generalmente ampliar la incisión (Fig. 8) (Fig. 9).

Figura 2: Movilización del hígado.

Figura 3: Sección del peritoneo.

Figura 4: Identificación de la vena cava inferior.

Figura 5: Disección de la vena suprarrenal principal.
Figura 6: Colocación de clips en la vena suprarrenal.

Figura 7: Extirpación de la glándula con la grasa que la rodea.

Figura 8: Visión del campo operatorio. Imagen de triángulo formado por el hígado, el riñón y la vena cava en su base.

Figura 9: Extracción de la glándula .

ADRENALECTOMÍA IZQUIERDA

Identificación de la glándula (puntos de referencia)
La colocación del paciente y del equipo quirúrgico es igual que en la adrenalectomía derecha sólo que a la inversa. Una vez colocados los trócares se procede igual que en lado derecho, identificando la glándula, para lo cual se moviliza el ángulo esplénico del colon (Fig. 10).

A continuación se secciona el ligamento esplenorrenal desde su borde inferior hasta el superior para conseguir que el bazo se movilice en sentido anterior. Aunque para algunos autores el límite superior es el pilar izquierdo, nosotros pensamos que el límite viene dado por la movilización del bazo y de la cola del páncreas (Fig. 11).

Al movilizar el bazo y el páncreas se abre un espacio en el que se puede identificar en la mayoría de las veces la glándula por transparencia. La localización de esta es superior a la vena renal y lateral a la vena esplénica.
El siguiente paso es abrir más este espacio, identificando a continuación la vena adrenal izquierda (Fig. 12). Esta suele ser más fácil de disecar que la vena derecha.

Una vez disecada y colocados los clips se secciona la vena (Fig. 13).

A continuación se realiza la disección con bisturí ultrasónico de la glándula y la grasa que la rodea de la misma manera que hemos comentado en la adrenalectomía derecha, sin sujetar ni la grasa ni la glándula por el problema del sangrado (Fig. 14), extrayéndola en una bolsa de plástico como en la adrenalectomía derecha.

Figura 10: Movilización del ángulo esplénico del colon.

Figura 11: Movilización del bloque espleno-pancreático.
Figura 12: Identificación de la vena adrenal izquierda.

Figura 13: Sección de la vena suprarrenal.

Figura 14: Imagen de la zona una vez extirpada la glándula. Los clips de la vena suprarrenal se pueden ver en el centro de la imagen.

COMPLICACIONES
La mayoría de los pacientes tienen una rápida recuperación, sin complicaciones. Las complicaciones posibles aunque poco probables incluyen sangrado, infección, perforación intestinal…
La incidencia de conversión en este tipo de cirugía, si se siguen las indicaciones y, sobre todo sí se excluyen las contraindicaciones previamente comentadas, es muy baja, algunos autores la sitúan en 1 de cada 20 casos, aunque en nuestra opinión es menor si se sigue una sistemática operatoria y se utiliza el instrumental adecuado, evitando sobre todo el sangrado de la glándula. Como toda cirugía va en función de la experiencia del cirujano (curva de aprendizaje).

Henry JF ha estudiado las complicaciones en una serie de 169 adrenalectomías por vía laparoscópica. El tiempo operatorio es de 129 minutos (48-300 min.). No hubo mortalidad. 20 pacientes (7.5%) presentaron complicaciones: 3 hematomas intraperitoneales, requiriendo en dos casos una laparotomía. Se diagnosticaron 2 trombosis venosas profundas. Se convirtieron a laparotomía 8 pacientes (5%), por malignidad en 4 casos, por dificultad en la disección en 3 casos y por un neumotórax en 1 caso. Con el aumento de su experiencia disminuyó la morbilidad. Este autor cree conveniente, para evitar complicaciones, convertir a cirugía abierta si se sospecha invasión local ó se prevee una disección difícil.
En nuestra experiencia en 49 casos desde el año 1994, hemos convertido un paciente con un feocromocitoma, uno de los primeros casos, por HTA de difícil control intraoperatorio a pesar de la preparación previa. No hemos tenido problemas de sangrado ni complicaciones de lesiones intestinales. En un caso de adrenalectomía bilateral la paciente presentó datos de embolismo pulmonar sin objetivar lesiones en miembros inferiores, la evolución posterior fue satisfactoria. No hemos tenido ninguna mortalidad.
Como conclusión, pensamos que la adrenalectomía laparoscópica representa el “gold standard”de esta cirugía. Siempre que se respeten sus indicaciones y sobre todo sus contraindicaciones. Es necesario ser muy sistemático en la técnica a desarrollar, siendo, en nuestra opinión, más cómoda la vía lateral transperitoneal.