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TÉCNICA DE REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA DE HERNIA INGUINAL TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL (TEP).
 
AUTORES: E. FERNÁNDEZ SALLENT, D. SALAZAR TERCEROS, X. FELIU PALÁ
Hospital General de Igualada (Barcelona)



INTRODUCCIÓN

La técnica se basa en la colocación de una malla de polipropileno o poliéster, en este caso de poliéster, en situación preperitoneal y mediante acceso laparoscópico extraperitoneal. La fijación de la malla se realiza con sutura helicoidal.

MATERIAL NECESARIO

  • Trócar de Hasson de 12 mm (1)
  • Pinzas disectoras o de agarre atraumáticas (2)
  • Tijera con cauterio monopolar (1)
  • Óptica de 0º
  • Malla de poliéster anatómica 10 x 15 cm.
  • Balón para la disección del espacio preperitoneal (en este caso Tyco)
  • Protack (en este caso Tyco)

TÉCNICA

Paciente en posición de decúbito supino, no precisa fijación en hombros puesto que no se hace Trendelenburg.

El cirujano se sitúa en el lado opuesto a la hernia que se opera, la instrumentista al lado del cirujano junto a la extremidad inferior del paciente. El ayudante se coloca frente al cirujano.

Se realiza un orificio en piel de unos 2 cm, en situación paramediana infraumbilical, del lado de la hernia que se va a operar, en este caso izquierdo. Apertura de la aponeurosis anterior del recto izquierdo y siguiendo la línea media se introduce el balón desinflado hasta tocar el pubis con el mismo. Se hincha el balón con la pera hasta 25-30 manchadas, se puede introducir el laparoscopio a través de la vaina que lleva el globo y valorar detalles anatómicos, con frecuencia se puede ver el Cooper y los vasos epigástricos (Fig. 1). En las hernias directas, en muchas ocasiones, se reduce el saco herniario con esta maniobra.

Tras desinflar el balón se coloca el trócar de Hasson, fijándolo a la vaina anterior del recto y se introduce el laparoscopio. Bajo visión directa se introducen los dos trócares de 5 mm en línea media en situación suprapúbica y en el punto medio entre la entrada de este trócar y la del trócar de Hasson (Fig.2).

Con una pinza en cada vaina de 5 mm se inicia la disección, en primer lugar visualizaremos el ligamento de Cooper, seguidamente crearemos un espacio entre los vasos epigástricos y el cordón espermático. Es importante dejar los vasos pegados a la pared abdominal, para no lesionarlos y para seguir el plano correcto. Se debe visualizar el músculo psoas llegando, en la disección, externamente hasta la espina ilíaca anterosuperior. Una vez hemos identificado el ligamento de Cooper, vasos epigástricos y músculo psoas procedemos a separar las fibras del músculo cremáster y disecamos el saco herniario, en el caso de tratarse de una hernia indirecta (Fig. 3) (Fig. 4). La exploración de un posible saco indirecto debe hacerse siempre, aunque se haya reducido un saco herniario directo, para evitar su olvido y en consecuencia la persistencia de la hernia.

La disección del saco indirecto se realiza mediante tracción y contratracción con las pinzas, en ocasiones es conveniente utilizar el cauterio para evitar la hemorragia de algún pequeño vaso (Fig. 5). Hay que visualizar el conducto y los vasos espermáticos para no lesionarlos (Fig. 6).

La malla se introduce a través de la vaina de Hasson con una pinza. Es conveniente, si se utiliza una malla no anatómica señalar con un punto de material reabsorbible de color oscuro el extremo que se desea fijar al Cooper (Fig. 7).

Una vez introducida la malla y expandida se fija con 2-3 disparos en Cooper y externamente justo por encima del tracto iliopúbico, para evitar la lesión nerviosa (Fig. 8) (Fig. 9). El resto de la malla se deja que se acople a la pared al desuflar el neumoperitoneo.

Figura 1: Visión a través del globo del ligamento de Cooper izquierdo.

Figura 2: Campo hecho por el globo.
Figura 3: Disección del saco herniario.Visualización del conducto deferente.

Figura 4: Disección del saco herniario. Separación del saco del conducto deferente. Visión del tracto iliopúbico a través de la ventana creada.

Figura 5: Sección con cauterio de la fijación del extremo distal del saco herniario.

Figura 6: Campo quirúrgico después de la disección.

Figura 7: Visión del campo quirúrgico previo a la colocación de la malla.

Figura 8: Colocación de la malla. Fijación con sutura helicoidal.

Figura 9: Malla colocada. Fijada a Cooper y externamente por encima del tracto iliopúbico para evitar lesión del nervio femorocutáneo.

RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

  • Neumoperitoneo: Se produce por apertura del peritoneo a nivel del saco o durante su disección de la pared abdominal. Es una incidencia frecuente; si molesta para seguir la intervención se puede evacuar la totalidad del neumo y volverlo a realizar, esto ofrece unos minutos de visión del campo operatorio que en muchas ocasiones es suficiente para finalizar la intervención. Si no tenemos éxito con esta maniobra, se puede colocar un trócar de 5 mm en situación intraperitoneal para la evacuación permanente o intermitente del neumoperitoneo.
  • Lesión de los vasos epigástricos: Se debe cohibir la hemorragia mediante la colocación de clips de 5 mm, coagulación bipolar o puntos totales subcutáneos.
  • Saco herniario largo: Es mejor seccionarlo abandonando la parte distal y cerrando la boca proximal mediante un punto de material reabsorbible del 3/0. La aguja hay que rectificarla para que pase por la vaina. Un hilo de mayor grosor no pasa a través de la vaina. Cuando esta maniobra es complicada se debe liberar el peritoneo posterior y fijar dicho peritoneo a la pared anterior del abdomen con la sutura helicoidal, evitando de esta manera el contacto de la asas intestinales con la malla.