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LAS NUEVAS ESTRUCTURAS HOSPITALARIAS Y LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

Dr. J.A. Soro Gosálvez
Jefe de Servicio de Cirugía del Hospital Son Dureta (Palma de Mallorca)

Todos podemos entender lo que se quiere decir cuando hablamos de “NUEVAS ESTRUCTURAS HOSPITALARIAS” pero son necesarias, en ocasiones, unas aclaraciones para encuadrar el complejo y completo significado de este término. Si buscamos en los diccionarios y enciclopedias encontramos múltiples definiciones o descripciones de Estructura que ofrecen el verdadero significado de este término. Por ejemplo: Estructura es “distribucióny orden de las partes importantes de un edificio; o distribución y orden con que está compuesta una obra (literaria, construcción de…, ingenio de; o distribución y orden de las partes de un órgano, cuerpo, etc... o conjunto de los elementos de un sistema; que constituyen entre sí un todo solidario”. Lo que realmente deseo señalar es que la Estructura implica la distribución y orden en un todo solidario. La estructura hospitalaria es algo más que los sólidos cimientos, paredes y distribución arquitectónica. Tiene que existir un orden y un todo solidario para que cumpla su misión.

A comienzos del siglo XX aparece la “corriente intelectual” conocida como ESTRUCTURALISMO, que se ha aplicado como método o como presupuesto ideológico a la mayoría de las ciencias con el denominador común de estructura como concepto de distribución y orden. El Estructuralismo concibe la realidad que estudia como una serie de estructuras formadas por elementos solidarios entre sí, de forma que no puede ser modificado uno de ellos sin que afecte a los demás. En las décadas de transición del siglo XX al XXI se han modificado de forma independiente prácticamente todos los elementos, en el más amplio sentido de la palabra, que conforman un HOSPITAL FUNCIONANTE: Estructura física, distribución, orden, medios materiales, tecnología, las técnicas quirúrgicas, los recursos humanos cuantitativos y cualitativos, los sistemas de gestión, etc… sin tener presente el principio de elementos solidarios del Estructuralismo, produciendo una inestabilidad en el resto de elementos no modificados que conforman un hospital. La encrucijada del Siglo XX al XXI lleva este “handicap”.

Por otra parte cada día es más amplio el vacío que se abre entre los recursos disponibles para la atención sanitaria y las demandas y expectativas de los ciudadanos. Esto se podría achacar a que el SISTEMA SANITARIO, y entre sus componentes los hospitales, no está adaptado a la realidad demográfica, económica, tecnológica y epidemiológica del país ni a las preferencias del usuario. Con este otro handicap hemos atravesado también la encrucijada del siglo XX-XXI. Todos esperamos que las transformaciones que necesita el Sistema Nacional de Salud se consideren tan necesarias como urgentes.

El defecto en la aplicación de la corriente intelectual que implica el Estructuralismo y la falta de adaptación del Sistema Sanitario nos coloca con una organización anticuada y no adaptada que, sin embargo, intenta hacer medicina del siglo XXI. Escribe Josep Plá que “es mucho más difícil escribir que opinar, infinitamente más. En vista de lo cual todo el mundo opina”. Hago esta referencia, porque lo que acabo de exponer es mi opinión. Quizá sea simplista pero es la mía. Las ideas, cuanto más simples, más permiten la crítica, la interpretación e incluso pueden animar a su estudio. A colación de que las ideas simples animan y estimulan la interpretación, y para mejorar ese aire de pesimismo que llevan estas líneas editoriales, me atrevo a exponer dos definiciones de Hospital encontradas en diccionarios y enciclopedias; el hospital es “un establecimiento donde se curan enfermos”, y otra “el hospital es una casa que sirve para recoger pobres y peregrinos por tiempo limitado”. La primera nos anima a pensar que en los hospitales además de clientes, usuarios etc… existen también enfermos. La segunda se puede interpretar que se refiere al personal sanitario contratado, interino, en expectativa de traslado o en acúmulo de tareas y parece una descripción muy actualizada.

Son muchos los factores o elementos que han influido e influyen no solamente en el desarrollo de las técnicas, sino también en su relación con la Estructura Hospitalaria: los avances tecnológicos y la industria, los nuevos conocimientos en fisiopatología y terapéutica, el pensamiento del médico y sanitarios, etc., pero creo que no debemos dejar aparte, se apliquen o no, la influencia de los reglamentos o regimenes de funcionamiento de nuestros hospitales que son normas de la convivencia diaria en el trabajo con su influencia en el ambiente que rodea al médico cuando ejerce el arte de cuidar, curar y a la vez investigar y crear. Es decir cuando practica las técnicas, cuando intenta mejorarlas o innovarlas.

Tras 40 años de trabajo hospitalario sigo pensando que, a pesar de que la evolución tecnológica y de conocimientos médicos son imparables, los regímenes o reglamentos son capaces de variar esa capacidad de evolución frenando o enlenteciendo la aparición de nuevas técnicas o a la aplicación de las mismas. El medio o ambiente en que se mueve el personal médico-sanitario influye mucho en el grado de motivación, participación y creación. Cuando produces modificaciones en un elemento de la Estructura Hospitalaria, como es el “orden” (Reglamentos o regímenes), debes acoplar o modificar los demás elementos de forma solidaria, para no producir desequilibrios. Sin esta premisa, base de la corriente ideológica del Estructuralismo, la inestabilidad creada puede hasta enmascarar o dejar poco claros los fines del hospital, y desorientar cuanto menos al personal Médico-Sanitario. Esto, bajo mi punto de vista, ocurrió con la entrada en vigor en 1987 del Reglamento sobre Estructura, Organización y Funcionamiento de la Instituciones sustituyendo al ya existente procedente de 1972. Sin menospreciar los avances que el Reglamento de 1987 presenta sobre su predecesor, me permito exponer lo que a mi entender desequilibra, inestabiliza y desorienta. De la lectura del Reglamento de 1972, se puede extraer el concepto que el legislador tenía de un Hospital y lo que era prioritario potenciar. Se deducía claramente del mismo que la función principal, sin la cual no puede existir un hospital, el acto entre médico y enfermo, era el núcleo de la función hospitalaria. Era un modelo que no olvidaba que gestionaba para la rentabilidad social de múltiples actos médicos (la función del hospital).

El Reglamento de 1987, aún hoy vigente en muchas comunidades, modifica estructuras y competencias pretendiendo la orientación y el impulso de la gestión, organización y funcionamiento. Si al igualque en el anterior reglamento quisiéramos extraer el concepto que del hospital tenía el legislador, nos daríamos cuenta que apenas se consiguen encontrar algunas descripciones parcas, poco claras y tímidas del porqué de la existencia del Hospital y de su “función principal”. La poca claridad a que nos referimos se traduce en parte, en el error de estructurar todas las direcciones en el mismo nivel (médica, enfermería, gestión y servicios generales), perdiendo, por tanto, el horizonte de la razón y fin de un Hospital. Es tan promotor de la Gestión que describe como “justificación de la existencia y funcionamiento del Hospital” (p.5, introducción, RD 521/1987) un elemento gestionable “La calidad de la asistencia”, cuando la justificación única es la asistencia en sí y la calidad es el deseado producto de una buena gestión del trinomio enfermo-médico sanitario-medio.

Sin menospreciar la necesidad de una buena gestión, sobre la que ya prácticamente todos los hospitales públicos están haciendo avances significativos, quizás en esta encrucijada entre siglos esté pasando el tiempo de la gestión como producto estrella y tengamos que profundizar en nuevas formas organizativas, en coordinación interhospitalaria, coordinación con atención primaria, la competitividad y la relación entre los hospitales públicos y privados y en el aprovechamiento del mayor activo que son los profesionales qué trabajan en ellos, no desorientando ni defraudando sus propias expectativas laborales, docentes y creativas que son las que evolucionan las Técnicas y éstas las que hacen avanzar los Hospitales. El concepto del todo solidario del Estructuralismo tiene que extenderse fuera del ámbito del hospital y abarcar otras estructuras sanitarias. Todos tenemos que trabajar a gusto, desarrollar nuestra vocación y divertirnos con el trabajo. Entonces crearemos. Mientras tanto estamos trabajando de acuerdo con la frase de E. Jardiel Poncela: “Cuando el trabajo no constituye una diversión hay que trabar lo indecible para divertirse”.

He intentado expresar que existe una influencia recíproca entre los avances en la técnica y las nuevas estructuras, y que la distribución, orden y el todo solidario de las nuevas estructuras no ha sido una constante en nuestra evolución sanitaria. Los avances en las técnicas quirúrgicas, al aplicarse, no han encontrado en muchas ocasiones ese equilibrio necesario en la estructura hospitalaria y con frecuencia el ambiente no ha sido el idóneo para crearla, desarrollarla e implantarla.

Desde mediados de los años 80 y la década de los 90 se ha implantado una forma de hacer la cirugía (técnica quirúrgica) que generalmente o por costumbre estamos denominando “Cirugía Laparoscópica” aunque algunos de los procedimientos que enmarcamos en la misma estrictamente no se pueden catalogar como laparoscópicos, y se recogerían mejor en la denominación de Cirugía Videoendoscópica u otros similares. Nadie pone en duda el que la Cirugía Laparoscópica o Videoendoscópica en la encrucijada entre el siglo XX y XXI inició un desarrollo explosivo y ya la tenemos en el arsenal quirúrgico para emplearla cada vez más como estándar y cada vez menos como alternativa. La Cirugía Laparoscópica parte de una filosofía de acción terapéutica de “mínima agresión con recuperación postoperatoria más rápida y cómoda, y una reducción de estancia hospitalaria”.

Esta cirugía tiene una historia cuyo principio puede remontarse a los primeros descubrimientos de la ciencia que se incorporaron a las antiguas técnicas diagnósticas y terapéuticas. Se puede continuar relatando aportaciones a la visión endoscópica, realizada por ginecólogos, cirujanos, etc. y llegar al principio de la gran eclosión en la mitad de los años 80, década de los 90 y primeros años de este siglo XXI. Llevamos 15 años desde el inicio de su aceptación, en mayor o menor grado, por la comunidad médica. Desde entonces ha sufrido una “rápida y desordenada” aplicación. Los factores o elementos que más han influenciado en la evolución y afianzamiento de esta técnica podemos referirlos a: sus ventajas, a las casas comerciales que prácticamente han sido las únicas patrocinadoras de la formación, a los profesionales pioneros y a los que se incorporaron a esta filosofía y técnica. No ha tenido un “camino de rosas” y la rapidez y el desorden de su evolución ha propiciado situaciones adversas, algunas aún en proceso de estudio. Ha sido y sigue siendo en algunas ocasiones “fuente de controversias” pero pocos avances técnicos se han desarrollado tanto en tan poco tiempo influyendo en factores de gran importancia como son las decisiones terapéuticas, la forma de enseñanza, la percepción del futuro de la Cirugía, la estructura de los hospitales, etc… A pesar de la rapidez de difusión estamos muy por debajo de Europa y USA en su aplicación, incluso en los tratamientos de elección y en los ampliamente aceptados.

Los quirófanos, en el sistema público en que yo me muevo, han adquirido progresivamente en las dos últimas décadas del siglo pasado una Estructura Horizontal entre el conjunto del personal sanitario y la tecnología disponible. El cambio a una estructura piramidal está llamando “a voces” para que el cirujano y en su caso el anestesista, como responsables directos de las decisiones intraoperatorias, dispongan de forma ordenada, integrada y cohesionada de los recursos necesarios para la correcta práctica. Cirujanos, anestesistas, enfermería (quizás en el futuro se precisen ingenieros o técnicos) deben ser conscientes de su importancia para garantizar la seguridad del paciente. La distribución y orden del trinomio cirujano-enfermera-anestesista debe ser coordinada y totalmente solidaria en sus funciones y en su evolución. Los medios disponibles en la mayoría de los hospitales españoles son incompletos y anticuados. Las técnicas quirúrgicas que los cirujanos formados son capaces de desarrollar están más avanzadas que los medios. Esto es difícilmente sostenible en un proceso de desarrollo y evolución. El siglo XXI es algo más que una quiniela X-X-1. La cirugía laparoscópica está llamada a ocupar una parte muy importante del cuerpo de la cirugía y gran parte las intervenciones de este milenio se practicarán siguiendo sus reglas. Esto obliga a los cirujanos en formación a dominar con igual perfección tanto la cirugía abierta como la cirugía laparoscópica. Las perspectivas de futuro de la C.L. dependerán de que determinados procedimientos quirúrgicos, realizados por laparoscopia, se establezcan en un tiempo razonable como tratamiento quirúrgico estándar, no como ahora, alternativo a la cirugía convencional. Junto a ello creo que el futuro de esta cirugía tendrá que hermanarse o coordinarse con técnicas de radiología intervencionista, con la endoscopia, con la ecografia, etc. No faltará apoyo de los avances tecnológicos validados por proyectos de investigación (mejoras en la imagen, en el campo operatorio, en el instrumental). Los quirófanos tendrían que ser diferentes tendiendo a lo que hoy llamamos quirófanos inteligentes.

La cirugía VIDEOENDOSCÓPICA SEGUIRÁ AVANZANDO y tendrá que resolver los asuntos pendientes, pero su ritmo de avance dependerá de HACER SOLIDARIOS LOS ELEMENTOS DE LA ESTRUCTURAde implantación de la cirugía videoendoscópica, o lo que es lo mismo HACER SOLIDARIA LA ESTRUCTURA DEL HOSPITAL Y SUS QUIROFANOS CON LA TECNICA VIDEOENDOSCOPICA.

Dr. J.A. Soro Gosálvez