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COMPLICACIONES DE LA LAPAROSCOPIA QUIRÚRGICA

Mayol Martínez, J., Pardo Martínez, C., Peña Soria, Mª J., Anula, R.
Servicio de Cirugía I, Hospital Clínico San Carlos, Madrid

Mayol Martínez, J; Pardo Martínez, C; Peña Soria, Mª Jesús; Anula, Rocío. Complicaciones de la laparoscopia quirúrgica. Seclaendosurgery.com (en línea) 2006, nº 15. Disponible en Internet.
http://www.seclaendosurgery.com/seclan15/articulos/art02.htm
ISSN: 1698-4412

RESUMEN

La laparoscopia quirúrgica añade a la morbilidad del procedimiento quirúrgico específico la secundaria a la producción de un neumoperitoneo y a la introducción percutánea de instrumentos punzantes. Los resultados de morbimortalidad obtenidos en series tanto institucionales como multicéntricas no difieren significativamente de los de series históricas de cirugía por laparotomía. Sin embargo, se han producido modificaciones en cuanto al tipo de complicaciones. Por ello es necesario conocerlas y desarrollar medidas profilácticas específicas.


INTRODUCCIÓN

El abordaje laparoscópico de la cavidad abdominal para la realización de procedimientos quirúrgicos obliga a conocer la causa, el diagnóstico y el tratamiento de complicaciones que antes no se presentaban mas que excepcionalmente. La cirugía laparoscópica impone dos requerimientos independientes del tipo de procedimiento a realizar: 1. Acceso percutáneo a la cavidad abdominal; 2. Conversión de una cavidad virtual en una cavidad real para la creación de un campo quirúrgico. Este segundo aspecto se resuelve bien mediante la creación de un neumoperitoneo o la elevación de la pared abdominal anterior con sistemas de tracción. Ahora bien, tanto el acceso percutáneo y como la introducción en la cavidad abdominal de un gas o de sistemas de elevación de la pared origina una morbilidad específica (1).
Hay tres tipos generales de técnicas de establecimiento del neumoperitoneo, con numerosas variaciones y modificaciones (1,2). La técnica de la aguja de Veress (Figura 1) es la más antigua y tradicional manera de entrada laparoscópica. Esta “técnica cerrada” requiere la inserción ciega de una aguja en la cavidad peritoneal, la posterior instilación de gas para crear el neumoperitoneo y una segunda entrada ciega en el peritoneo con un trocar de punta aguda.
Un segundo procedimiento consiste en la inserción directa de un trocar es similar a la técnica de la aguja de Veress y difiere sólo en que no se produce un neumoperitoneo previamente a la inserción inicial de la cánula. Se produce la penetración directa de la fascia y del peritoneo con el trocar punzante. Esta técnica no se utiliza tan frecuentemente como las otras dos por la posibilidad de causar una lesión intraabdominal inadvertida que sería más grave que con la aguja. Sin embargo, esta técnica se puede convertir en más aceptable por el desarrollo de cánulas modificadas con punzones romos y adaptables al laparoscopio para la visualización de los planos durante la penetración de la pared abdominal.

Figura 1. INSERCIÓN DE LA AGUJA DE VERESS A NIVEL UMBILICAL. TÉCNICA CERRADA. La aguja se conecta a una jeringa con una columna de suero fisiológico. Cuando se accede a la cavidad peritoneal tras atravesar los planos parietales se produce la caída de la columna de suero.

Figura 2. INCISIÓN DE LA APONEUROSIS SUBUMBILICAL PARA LA INSERCIÓN DE UN TROCAR ROMO. TÉCNICA ABIERTA. A través de una incisión cutánea subumbilical se accede a la aponeurosis. Se incide la fascia y se procede a confeccionar un cierre en bolsa de tabajo con un monofilamento reabsorbible que permite el ajuste sobre el trocar y disminuye las fugas aéreas.


Finalmente, la técnica abierta o de Hasson (Figura 2) es el tercer tipo general de acceso laparoscópico (2). Se realiza una minilaparotomía en el ombligo de manera que la primera cánula se puede colocar bajo visión directa mediante un trocar romo. Esta técnica está ganando adeptos entre los cirujanos porque evita la penetración ciega del primer trocar.
La mayor parte de la cirugía laparoscópica avanzada se sirve del neumoperitoneo como método de creación de un campo quirúrgico intraperitoneal. La laparoscopia sin gas o con neumoperitoneo de baja presión precisa de retractores de pared que producen una cúpula con la pared abdominal anterior para el mismo fin. En el primer caso, la utilización de un gas es causa de complicaciones específicas debido a las características propias del dióxido de carbono, que es el empleado casi universalmente.
En este trabajo pretendemos revisar las complicaciones tanto técnicas como médicas asociadas a la laparoscopia y a la producción del neumoperitoneo y proponer medidas para su prevención.

COMPLICACIONES TÉCNICAS DEL ACCESO LAPAROSCÓPICO

Las lesiones por punción de la cavidad abdominal son poco frecuentes y pueden afectar a estructuras vasculares o a vísceras intraabdominales, tanto macizas como huecas (1,2). Las técnicas cerradas se acompañan de una mortalidad de entre el 0.05% y el 0.2%. La lesión vascular por introducción de agujas y trocares en la cavidad abdominal es infrecuente aunque puede revestir extrema gravedad (3,4). Una encuesta realizada en Estados Unidos demostró que el riesgo de lesión vascular del 0.05% de los cuales la mayoría requirieron intervención. Dado que la hemorragia no diagnosticada es la principal causa de muerte en los pacientes sometidos a laparoscopia, en caso de alteraciones hemodinámicas que sugieran una hemorragia se debe interrumpir la insuflación de gas, explorar la cavidad abdominal para descartar una hemorragia intraperitoneal y evaluar el retroperitoneo, cuya expansión hará sospechar lesión de los grandes vasos. Si se comprueba la existencia de una hemorragia o un hematoma en expansión, habrá que realizar una laparotomía media y explorar la aorta, la cava y los vasos iliacos. El tratamiento de la hemorragia por lesión de grandes vasos ha de basarse en los principios de la cirugía vascular, esto es, compresión en la zona de sangrado y control proximal y distal a la zona de lesión, previamente a la reparación. Los intentos por detener la hemorragia mediante el abordaje directo del punto de sangrado son en la mayoría de los casos infructuosos. En casos de sangrado venoso retroperitoneal, el empaquetamiento con paños y/o compresas puede ser muy útil para detener la hemorragia temporalmente.
La punción de la aorta abdominal (3) supone un riesgo de hemorragia que varía según se produzca en su vertiente anterior o posterior, y en el primer caso, de que se haga con el abdomen abierto o cerrado. La punción anterior supone un mayor riesgo de hemorragia dado que el tejido perivascular es más laxo que en su porción posterior, lo que ofrece menos resistencia al sangrado. Los datos obtenidos en modelos experimentales demuestran que el abdomen abierto ofrece menor resistencia a la hemorragia. Existen ciertos factores que aumentan el riesgo de aparición de este tipo de complicaciones, tales como la existencia de una lordosis lumbar menos pronunciada o una pared abdominal extremadamente adelgazada, aunque es un problema técnico de inserción de la aguja o de los trocares la causa fundamental. Por otra parte, la punción de la vena cava inferior además de la hemorragia se puede complicar con una embolia aérea masiva debido a la introducción directa del gas o la mayor presión intraabdominal del mismo.
La lesión vascular más frecuente es la de los vasos parietales que se manifiesta por una hemorragia a través del orifico de punción o la aparición de un hematoma tras lesionar un vaso de la pared (5,6). Ambos ceden con la presión, excepto en los casos en los que se afectan los vasos epigástricos, lo que puede requerir la incisión de la piel y la ligadura del vaso. La hemorragia debida a la lesión de un vaso del epiplon casi siempre cede espontáneamente, aunque puede ser necesaria la aplicación de coagulación monopolar o de un clip para realizar la hemostasia.
Las vísceras intraabdominales, sobre todo el intestino, sufren con más frecuencia lesiones por punción que los vasos retroperitoneales (4-8). Las cifras de la literatura oscilan entre el 0.1% y el 0.3%. La no despreciable mortalidad del 5% obliga a que los cirujanos hagan todo lo posible para evitarlas. La aguja de Veress y los trocares de punción ciega inicial son los que más comúnmente se han referido como causantes de la enterotomía. El peligro de estas lesiones radica en su difícil identificación intraoperatoria. Por tanto, los pacientes pueden evolucionar hacia la peritonitis en el postoperatorio antes de que se reconozca la lesión. Aunque la técnica abierta con trocar de Hasson puede asociarse a este tipo de lesiones (incidencia del 5 por 10.000 o el 0.05% de los accesos abiertos), normalmente se identifican instantáneamente por lo que se pueden resolver de manera inmediata.
La incidencia de enfisema subcutáneo es baja (9) y se debe principalmente a la incorrecta situación de la aguja de Veress, al producirse la disección del plano supraperitoneal por la insuflación de gas (CO2), sin obtener acceso a la cavidad. Esta complicación también puede aparecer tras una laparoscopia abierta. Las causas de este incidente pueden ser la incorrecta situación del trocar o la movilización transoperatoria. También puede estar ocasionado por otras complicaciones intraoperatorias de mayor gravedad y en algunos casos pueden causar mortalidad. Ante todo enfermo sometido a abordaje laparoscópico que presente enfisema subcutáneo habrá de realizarse una auscultación de ambos campos pulmonares y verificación de las presiones inspiratorias del respirador, obtener acceso arterial permanente para monitorización gasométrica y vigilar la situación hemodinámica.
Las causas de un neumotórax (10), que se manifiesta inicialmente como enfisema subcutáneo, en pacientes sometidos a anestesia general y a laparoscopia son: intubación endotraqueal, ventilación con presión positiva y paso de CO2 desde la cavidad abdominal a la cavidad torácica. El neumotórax en pacientes sometidos a anestesia general y a abordaje laparoscópico puede, rápidamente, evolucionar hacia un neumotórax a tensión con grave riesgo para la vida del paciente, lo que será advertido por signos como hipotensión, incremento de la presión de inspiración y la disminución del murmullo vesicular a la auscultación. Ante esta situación se debe suspender la insuflación, vaciar la cavidad y bien realizar una toracostomía mediante punción con aguja o una toracostomía mediante tubo conectado a aspiración. Una vez estabilizada la situación cardiorrespiratoria puede completarse la operación.
Las complicaciones de la incisión umbilical son las más comunes de la pared abdominal debidas al acceso laparoscópico (2,11,12,13,14). Aún así, la incidencia tanto de hematomas como de hernias e infecciones de la herida es baja. La formación de un hematoma en la inserción umbilical es poco común y causada por la disrupción de pequeños vasos nutricios del músculo recto del abdomen o de la aponeurosis.
Nuestro grupo (12), en un estudio que comparaba las complicaciones de las técnicas abierta y cerrada, encontró que la aparición de un hematoma no era más frecuente tras la técnica abierta que tras la cerrada. Las eventraciones umbilicales se han hecho más infrecuentes debido al cierre rutinario de los orificios mayores de 5 mm y al empleo de bolsas de extracción para las piezas quirúrgicas, lo que disminuye la contaminación y el riesgo de infección. Es incluso más común que aparezcan hernias umbilicales si se utiliza la técnica cerrada y no se cierra el orificio. Por tanto, es probable que el cierre sistemático de los defectos aponeuróticos umbilicales disminuya la incidencia de esta complicación (13). Estudios recientes sugieren que la infección de la herida umbilical, que se suponía de manera empírica como más común en la técnica abierta, aparece con igual frecuencia independientemente del tipo de técnica utilizada. El uso de bolsas de extracción para proteger la pared abdominal, así como el cumplimiento de la esterilidad en las técnicas, reduce el riesgo de esta complicación. Nuestro grupo demostró que las complicaciones de la pared abdominal, especialmente aquellas que ocurren en la incisión umbilical, se desarrollan más frecuentemente con la técnica cerrada . De hecho, las complicaciones umbilicales son 6 veces más probables con la técnica cerrada que con la abierta (12).

COMPLICACIONES NO TÉCNICAS

Intraoperatoriamente, la creación del neumoperitoneo puede ocasionar la aparición de bradiarritmias (2) debido a la estimulación vagal causada por la distensión peritoneal por el gas insuflado. También pueden exacerbarse dichas arritmias por la utilización de los más nuevos relajantes musculares de acción intermedia que carecen de actividad vagolítica. La estimulación vagal también puede explicar los raros episodios de bloqueo sinusal y el bloqueo auriculoventricular completo que se han observado durante la ligadura de trompas con electrocauterio por laparoscopia. En cualquier caso, el tratamiento de estas arritmias consistirá en la inmediata finalización del estímulo quirúrgico, la evacuación del neumoperitoneo y la administración de un anticolinérgio como el glicopirolato.
Por otro lado y como consecuencia de la utilización del dióxido de carbono para el neumoperitoneo, sobre todo durante procedimientos de larga duración, puede producirse una hipercarbia (2). Las arritmias que más comúnmente se asocian con la hipercarbia son las taquiarritmias supraventriculares y los complejos ventriculares prematuros. Además, la hipercarbia es preocupante en pacientes con presión intracraneal elevada a causa de el probable aumento del flujo sanguíneo cerebral durante al insuflación peritoneal con CO2
El embolismo gaseoso ocurre por insuflación intravascular (1,2). Es una complicación poco frecuente que aparece únicamente con la utilización de la aguja de Veress, con una incidencia del 0.003%. El descenso de la incidencia del embolismo gaseoso durante los últimos 40 años se debe principalmente a los avances de la electrocoagulación y de los sistemas de láser (p.e al evitar el enfriamiento por gas) y a la mejor regulación de la presión del neumoperitoneo por los insufladores automáticos. Mientras se tenga cuidado en verificar la correcta colocación peritoneal de la insuflación, la incidencia de esta complicación será baja. En caso de que se sospeche esta complicación, y si la auscultación pulmonar es sugerente, se deberá desinsuflar la cavidad abdominal, colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo e introducir una vía central hasta las cavidades derechas para proceder a aspirar el gas.
La cirugía laparoscópica ha traído un cambio en el tipo de complicaciones postoperatorias. La reducción de complicaciones pulmonares ha sido incontrovertible. Las atelectasias y la neumonía han pasado de ser una de las causas de morbi-mortalidad más comunes tras la colecistectomía a ser anecdóticas incluso en las más amplias series multicéntricas. Esto parece debido a que el abordaje laparosópico produce menos efecto restrictivo sobre la función pulmonar en el postoperatorio inmediato (15), lo que la hace especialmente recomendable en pacientes con patología pulmonar previa.
La enfermedad tromboembólica postoperatoria es un riesgo al que se ven sometidos todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente. Diversos factores como los antecedentes de trombosis venosa profunda, la enfermedad neoplásica, la edad avanzada, el tabaquismo, la obesidad, el encamamiento prolongado o la anestesia general se han relacionado con una mayor probabilidad de desarrollar esta complicación. El riesgo de ETEP en el abordaje laparoscópico (16-20) puede verse incrementado por la concurrencia de diversos factores que favorecen el estasis venoso transoperatorio: 1.Colocación del paciente en anti-Trendelemburg; 2. Aumento de la presión intraabdominal; 3.Aumento de la presión de ventilación; 4.Hipercoagulabilidad. Esto ha hecho considerar a la cirugía laparoscópica del piso abdominal supramesocólico como un procedimiento de riesgo aumentado de ETEP por lo que se postula la realización de profilaxis sistemática. Los sistemas de compresión secuencial transpoperatorios y postoperatorios en las piernas (17) o la combinación de heparinas de bajo peso molecular y compresión transoperatoria de los miembros inferiores (20) ha demostrado su seguridad como medidas de prevención. Sin embargo, el riesgo en procedimientos pélvicos que requieren la posición en Trendelemburg, que favorece el retorno venoso, no es bien conocido.

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