CISTOPROSTATECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA Y DERIVACIÓN URINARIA

FERNÁNDEZ, I., MORENO, J.1, SERRANO, A.2, GOLBANO, J.2, HERRANZ, L. M., BOCARDO, G., TEBA F., FERNÁNDEZ, F., HERRERO, L., PEREIRA, I

Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
1 Hospital Clinico Universitario San Carlos. Madrid
2 Hospital Universitario de Guadalajara

Fernández González, I.; Moreno Sierra J., Serrano Pascual A.; Golbano Ablanque, J.; M. Herranz, L.; Bocardo Fajardo, G.; Teba del Pino, F.; Fernández Arjona, M.; Herrero Torres, L.; Pereira Sanz, I. Cistoprostatectomia Radical Laparoscópica y Derivación Urinaria. Seclaendosurgery.com (en línea) 2006, nº 16. Disponible en Internet. http://www.seclaendosurgery.com/seclan16/articulos/art01.htm
ISSN: 1698-4412

RESUMEN

En este trabajo los autores presentan la técnica de la cistoprostatectomía laparoscópica con derivación urinaria, como tratamiento del carcinoma vesical infiltrante. Además se recogen los resultados publicados para el abordaje laparoscópico en este procedimiento.

INTRODUCCIÓN

La cistectomía radical es el tratamiento de elección en el carcinoma vesical infiltrante y en los tumores vesicales superficiales de alto riesgo resistentes a la terapia intravesical.1 En la actualidad, el desarrollo de la cirugía laparoscópica como cirugía mínimamente invasiva, está permitiendo el tratamiento de los cánceres de los órganos pélvicos.2-4 La realización de la cistectomía laparoscópica con derivación urinaria presenta muchas ventajas intra y postoperatorias cuando se compara con la cirugía abierta.5-12 En la actualidad distintos grupos de cirujanos laparoscopistas realizan la cistectomía radical laparoscópica con derivación urinaria haciendo la técnica de forma intracorporal exclusivamente.10, 13, 14

PREPARACIÓN DEL PACIENTE, MATERIAL QUIRÚRGICO, COLOCACIÓN Y ACCESO LAPAROSCÓPICO

De forma preoperatoria se realiza la preparación intestinal, la profilaxis antibiótica y la profilaxis heparínica con heparina de bajo peso molecular. El material necesario son: trócares de 10-12 mm, trócares de 5 mm, óptica de laparoscopia de 0º, tijeras laparoscópicas de Metzembaum, pinzas de prehensión atraumáticas, aspirador-irrigador laparoscópico, pinzas bipolares, clips quirúrgicos y bolsas de extracción de la pieza.

La cirugía se realiza con anestesia general con el paciente en posición supina. Los brazos se colocan a ambos lados del cuerpo para evitar lesiones del plexo braquial. Las piernas se colocan en posición de flexión-abducción en soportes de espuma, con las nalgas situadas en el extremo de la mesa quirúrgica para tener acceso durante la cirugía al recto y a la uretra. El video monitor se coloca entre las piernas del paciente, lo más cerca posible del nivel de los ojos del cirujano. Se le introduce una sonda de Foley de calibre 18 Fr para drenar la vejiga. Un cirujano diestro se coloca en el lado izquierdo del paciente y el ayudante en el lado derecho. Se coloca un trocar de Hasson de 10 mm por debajo del ombligo mediante una minilaparotomía. Este trocar se reserva para la óptica de 0º. Se procede a la creación del neumoperitoneo. A continuación se coloca el paciente en posición de Trendelenburg exagerada para acceder mejor a la pelvis, movilizándose el intestino delgado y el colon sigmoides por gravedad. Después se colocan 4 trocares más: un trocar de 5 mm en la fosa iliaca izquierda, un trocar de 5 mm en el punto de Mc Burney izquierdo, un trocar de 5 mm a nivel del ombligo y lateral al margen derecho del recto y un trocar de 10 mm en el punto de Mc Burney derecho (Figura 1).

Figura 1. Disposición de los trócares para la realización de la cistectomía radical. Los círculos grandes corresponden a puertos de 10 mm y los círculos pequeños a puertos de 5 mm. El sexto trocar es opcional y se coloca en la línea media entre el ombligo y el pubis.

LINFADENECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

Los límites de la linfadenectomía pélvica son: lateralmente la arteria iliaca externa, posteriormente la arteria hipogástrica, distalmente el ligamento inguinal y proximalmente la arteria iliaca común. Una vez completada la linfadenectomía, los ganglios linfáticos se introducen en un saco endoscópico que se extraen. La linfadenectomía puede ser realizada al principio del procedimiento7,9 o al final del mismo.4-6,8,12,13,15

TÉCNICA DE LA CISTECTOMIA RADICAL

1.- DISECCIÓN DE LAS VESÍCULAS SEMINALES E INCISIÓN DE LA FASCIA DE DENONVILLIERS

El primer paso es la incisión bilateral del peritoneo a nivel del anillo abdominal inguinal profundo. Los deferentes se disecan hasta el segundo arco peritoneal en la parte inferoposterior de la vejiga en el fondo de saco de Douglas. Se disecan en este punto las vesículas seminales. Se expone la fascia de Denonvilliers que es incidida horizontalmente, exponiendo de esta forma la grasa prerrectal. Se diseca la superficie anterior del recto creando un túnel entre el recto y la próstata con los pedículos vesicales y prostáticos localizados lateralmente (Figura 2).

Figura 2. La línea continua muestra la incisión del peritoneo parietal. La primera incisión horizontal se hace en la línea media, en el fondo de saco rectovesical y se extiende superior y lateralmente hasta donde el uréter cruza la arteria iliaca de forma bilateral. La peritoneotomía se continua distalmente a lo largo de los vasos iliacos externos hasta el hueso púbico.

2.- DISECCIÓN DE LOS URÉTERES

Se identifican las arterias umbilicales cerca al anillo inguinal y el peritoneo se incide justo lateral a las mismas, hacia arriba hasta el uraco y hacia abajo hasta la arteria iliaca interna. Se seccionan las arterias umbilicales en su origen de la arteria iliaca interna. En este paso se ven los uréteres mediales al origen de las arterias umbilicales. Se disecan los uréteres distalmente todo lo que sea posible, se clipan y se seccionan. Posteriormente el uréter izquierdo se pasa por detrás del sigma creando un túnel hacia el lado derecho. El margen ureteral distal se remite para estudio intraoperatorio. En este punto se identifican y se ligan las arterias vesicales superior e inferior.

3.- INCISIÓN DE LA FASCIA ENDOPÉLVICA Y CONTROL DEL COMPLEJO VENOSO DORSAL

A continuación se secciona el uraco incidiendo el peritoneo anteriormente y se accede al espacio prevesical (Figura 3). Algunos autores repleccionan la vejiga con 100-200 ml de suero fisiológico para evitar entrar en ella.3-7,8, 11,13 Con disección roma se diseca este espacio, identificándose la fascia endopélvica que se abre a ambos lados, separando la próstata del músculo elevador del ano. Se seccionan también los ligamentos pubo-prostáticos y se liga a continuación el complejo de la vena dorsal.

Figura 3. Una vez seccionados los deferentes y liberadas las vesículas seminales y seccionados los uréteres, se realiza una incisión en U invertida del peritoneo medial a las arterias umbilicales (flecha) y se secciona el uraco para entrar en el espacio de Retzius

4.- LIGADURA DE LOS PEDÍCULOS VESICALES Y PROSTÁTICOS

La pieza de cistoprostatectomía, en este punto, esta fija en la pelvis por la uretra y el complejo venoso dorsal y por los pedículos vasculares vesicales y prostáticos. Estos pedículos tienen una longitud aproximada de 3-5 cm y contienen la arteria vesical inferior, rama de la arteria hipogástrica y la arteria vesical posterior, rama de la arteria rectal media. Se seccionan utilizando la coagulación bipolar, el bisturí armónico o la Endo-Gia, traccionando de la vejiga hacia arriba y hacia la derecha para exponer los márgenes laterales izquierdos y hacia arriba y hacia la izquierda para exponer los márgenes laterales derechos.

5.- INCISIÓN DEL APEX

Se secciona el complejo venoso dorsal previamente ligado y la uretra en su cara anterior, controlando la sonda de Foley para evitar contaminación urinaria intraperitoneal. Se secciona a continuación la pared posterior de la uretra, el músculo rectouretral y las inserciones distales de la fascia de Denonvilliers. Se coloca la pieza en un saco endoscópico, que se exterioriza por una incisión de 5 cm en la línea media empezando 1 cm por encima del ombligo, dejando los trócares para realizar posteriormente la derivación urinaria.

VENTAJAS DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

Distintos autores han demostrado que la cistectomía radical laparoscópica presenta una menor morbilidad y una estancia hospitalaria más corta cuando se compara con la cirugía abierta.5-9 Se asocia con una menor incidencia de ileo postoperatorio debido fundamentalmente a que el intestino es menos manipulado y se necesita menos analgesia para el control del dolor en el postoperatorio.12,16 La cirugía laparoscópica se asocia también con una mejor preservación del sistema inmune lo que conlleva a una disminución de la incidencia de complicaciones infecciosas17

La magnificación del campo quirúrgico que ofrece la cirugía laparoscópica favorece una disección quirúrgica más precisa con menor pérdida de sangre y mejor preservación de las estructuras anatómicas18.

DERIVACIONES URINARIAS

Están descritos diferentes tipos de derivaciones urinarias. El primer caso de una cistectomía radical con reconstrucción del conducto ileal de forma extracorpórea fue realizado por Sanchez de Badajoz.6 Desde entonces se han realizado diferentes derivaciones urinarias de forma extracorpórea bien a través de la incisión realizada para extraer la pieza, bien por una incisión de minilaparotomía o por vía transvaginal.5, 19,20

Gill y Cols fueron los primeros en realizar un conducto ileal de forma intracorpórea.8 Turk y Cols fueron los primeros en realizar una derivación urinaria intracorpórea continente (bolsa rectosigmoide) con extracción de la pieza por vía transrectal9. Gill y Cols tambien han realizado un Studer en dos pacientes.10

1.- CONDUCTO ILEAL LAPAROSCÓPICO

Para ello inserta un trocar más de 5 mm en la línea media, en el punto medio entre la sínfisis del pubis y el ombligo. El laparoscopio se recoloca en el puerto lateral izquierdo, dirigido hacia el hígado, con el cirujano trabajando con el puerto infraumbilical de la línea media y los puertos pararrectales derechos. Se identifica la unión ileo-cecal y se resecan 15 cm de ileo a 15 cm de la unión ileocecal. La parte distal del segmento ileal escogido se secciona con una Endo-Gia intestinal utilizando un cartucho de 3,5 mm. El mesenterio en este punto se secciona con Endo-GIA vascular de 2,5 mm. La línea de la sección mesentérica tiene que ser perpendicular al borde mesentérico del íleo para evitar el riesgo de isquemia intestinal. Del mismo modo se procede con el extremo proximal del asa aislada (Figura 4). A continuación se procede a la anastomosis latero-lateral del íleo con dos líneas secuenciales de una Endo-GIA intestinal de 3,5 mm a lo largo de los dos bordes antimesentéricos. Dos a tres líneas transversales con la Endo-GIA para asegurar la continuidad intestinal y se refuerza con una sutura continua de material reabsorbible de 2-0. Se cierra el ojal mesentérico con 2-3 puntos de sutura continua.

Figura 4. Para la creación de un conducto ileal, se selecciona 15 cm del ileo distal y se secciona el meso con ayuda de la Endo-Gia. Se restablece la continuidad intestinal con una anastomosis latero-lateral.

El extremo distal del conducto se exterioriza a través del sitio marcado previamente para el. Se crea el estoma utilizando una técnica convencional. Con un disector en ángulo recto se introduce un catéter con una J de 90 cm en el asa ileal. Con visión laparoscópica se elige el sitio para la anastomosis ureteroileal por separado. Para ello se realizan dos ileotomías de pequeño tamaño y a través de las mismas se exteriorizan los catéteres. La anastomosis ureteroileal se realiza con una sutura continua usando dos suturas de 3-0 de material reabsorbible (Figura 5).

Figura 5. Uno de los extremos del conducto ileal se cierra y el otro se exterioriza a través de la piel. Se realiza una incisión en el asa y se procede a la anastomosis del uréter al asa.

2.- MAINZ II

La bolsa Mainz II es una modificación de la ureterosigmoidostomía y fue descrita en primer lugar por Fisch y Cols como una alternativa a la derivación urinaria continente.21

La primera ureterosigmoidostomía laparoscópica experimental para la derivación urinaria en cerdos fue descrita por Trinchieri y Cols22, aunque también Anderson y Cols publicaron su experiencia construyendo de forma asistida una bolsa rectosigmoidea en un cerdo.23

Denewer y Cols usaron la misma técnica en 1999 para realizar una derivación urinaria continente después de una cistectomía laparoscópica en 10 pacientes7, realizando una incisión de 8 cm en el abdomen inferior para hacer la bolsa extracorpóreamente. Turk y Cols fueron los primeros en realizar una derivación urinaria intracorpórea continente (bolsa rectosigmoide) con extracción de la pieza por vía transrectal.9

Empezando desde la unión rectosigmoidea el intestino es incidido antimesentéricamente 10 cm con un bisturí eléctrico. En el hombre antes de hacer la pared posterior de la bolsa, se extrae el saco endoscópico de forma transanal a través del recto abierto. Las paredes posteriores del recto y del sigma son anastomosadas de forma latero-lateral con una sutura continua de 3-0 formando la pared posterior de la bolsa. En esta pared posterior los uréteres se implantan separadamente mediante la creación de un tunel submucoso de 3 cm, tutorizándolos con un catéter monopigtail exteriorizados por el recto. La pared anterior de la bolsa se cierra con una sutura continua de 3-0. Se deja un catéter de Nélaton 26 Fr drenando la bolsa y un drenaje de Jackson-Pratt a través de uno de los trócares de 5 mm en su extremo proximal.

3.- STUDER LAPAROSCÓPICO

Gill y Cols tambien han realizado una bolsa de Studer en dos pacientes.10 El aislamiento del asa intestinal se realiza de la misma forma que la descrita en la realización del conducto ileal, pero seleccionando 65 cm de íleo.

Los 10 cm proximales del segmento ileal aislado se mantienen intactos para hacer la chimenea del Studer. Los 55 cm restantes del segmento ileal se destubulizan a lo largo de su borde antimesentérico utilizando una combinación de tijeras y bisturí armónico. Antes de la destubulización el segmento ileal se limpia con el instrumento de aspiración-irrigación que se introduce en el asa excluida por una pequeña ileotomía para evitar la contaminación peritoneal. La cara posterior de la vejiga se realiza con una sutura continua de 2-0 de material rabsorbible. Se desplaza la bolsa hacia la pelvis para realizar la anastomosis uretro-ileal con sutura de 2-0 reabsorbible, evitando que la bolsa quede a tensión o se torsione el pedículo vascular del mesenterio. Antes de finalizar la anastomosis uretroileal se coloca una sonda de Foley de 22 Fr. Posteriormente se introduce en la bolsa a través del puerto lateral derecho dos catéteres en J de 90 cm. Estos se introducen en la chimenea y se exteriorizan a la cavidad peritoneal por dos ileotomías de 1-1,5 cm que se realizan en el sitio elegido para la anastomosis ureteroileal.

La pared anterior de la neovejiga ortotópica se cierra de forma que la bolsa adquiera una configuración globular. Posteriormente se hace la anastomosis ureteroileal bilateral con una sutura continua, dejando la ileotomía más distal para la anatomosis ureteroileal derecha.

Se deja un catéter suprapúbico en la bolsa a través del puerto de la línea media. Se lava la neovejiga para ver que no exista fuga de líquido. Si se observa se debe cerrar con suturas reabsobibles. Posteriormente se dejan dos drenajes de Jackson-Pratt

4.- NEOVEJIGA EN “Y”

La neovejiga en “Y” es un Camey II modificado descrito por Fontana y Cols.24 Ha sido realizada de forma extracorpórea por Abdel-Hakim y Cols.11 Después de la realización de la cistectomía, se hace una minilaparotomia infraumbilical; se extrae la vejiga y se escogen 32 cm de ileon. El asa ileal se dispone en forma de U, y se tracciona de la misma con dos puntos situados a 10 cm de cada extremo del asa que constituirán la Y de la bolsa. Se cierran con sutura continua sus extremos distales y en la parte declive de la U se introduce una EndoGia de 7,5 cm aplicada al borde antimesentérico del asa para transformarla en una bolsa destubulizada. Los uréteres se anastomosan en los extremos de la Y.

RESULTADOS DE LA CISTECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA

En la Tabla I se recogen los resultados de la cistectomia radical laparoscópica: número de pacientes, tipo de derivación urinaria, tiempo quirúrgico global, tiempo de la cistectomia radical y linfadenectomia, pérdida estimada de sangre, días para la deambulación, días de ileo, estancia hospitalaria y complicaciones.

CONCLUSIONES

La cistectomía radical laparoscópica y la derivación urinaria continente u ortotópica o el conducto ileal pueden ser realizados de forma efectiva con técnicas intracorpóreas aplicando los principios de la cirugía abierta. Aunque los tiempos de cirugía son todavía largos, la mayor experiencia y la mejoría del material laparoscópico, decrecen de forma significativa el tiempo quirúrgico y aumentan la eficacia del abordaje laparoscópico. Se precisará de más tiempo de evolución para comparar los resultados de esta técnica con los obtenidos con la cirugía abierta. Es importante enfatizar que la cirugía laparoscópica para el tratamiento del carcinoma de células transicional debe ser realizada con gran precaución para evitar la diseminación local del tumor, dirigiéndose todos los esfuerzos a evitar la fuga de orina. Este hecho disminuirá las probabilidades de la implantación tumoral y producirá un menor ileo paralítico debido a la irritación del intestino por la orina.

Tabla I. Resultados de la cistectomía radical laparoscópica

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