LA ENSEÑANZA DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA. PROYECTO LAP (LAPAROSCOPIA AVANZADA PRÁCTICA)
Shuchleib, S.
(México). Director Ejecutivo de la FELAC
Shuchleib, S.: LA ENSEÑANZA DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA. PROYECTO LAP (LAPAROSCOPIA AVANZADA PRÁCTICA) Seclaendosurgery.com (en línea) 2007, nº 18. Disponible en Internet. http://www.seclaendosurgery.com/seclan18/articulos/art01.htm
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RESUMEN
El Director Ejecutivo de la Federación Latino Americana de Cirugía (FELAC), Dr. S. Shuchleib, presenta en este trabajo los fundamentos y la metodología de un interesante y ambicioso proyecto de formación en cirugía minimamente invasiva avanzada a gran escala, que se está desarrollando en Latinoamérica.
INTRODUCCIÓN
Sin lugar a dudas, la cirugía de invasión mínima ha constituido una revolución, así como un cambio radical del abordaje de las cavidades abdominal y torácica y de regiones anatómicas con espacios cerrados como cabeza y cuello y articulaciones.
Las técnicas quirúrgicas han sufrido modificaciones muy importantes y en especial la pérdida de la capacidad táctil, lo que trajo como consecuencia la necesidad de implementar tecnología que de alguna manera substituya esta parte esencial de la cirugía tradicional.
En el campo de la cirugía general, la laparoscopia fue utilizada fundamentalmente para diagnostico, ocasionalmente etapificación de enfermedades malignas así como toma de muestra para cultivos y biopsias, sin embargo los ginecólogos encontraron sus mayores beneficios logrando un desarrollo terapéutico importante, incluso practicando apendicectomías tanto profilácticas como terapéuticas muchos años antes que los cirujanos generales. La utilización de la laparoscopia en cirugía general para la colecistectomía constituyó el motor para un desarrollo tecnológico impresionante especialmente por los excelentes resultados clínicos obtenidos desde el inicio con dicha técnica. La demanda creciente por parte de los pacientes, (hecho inexistente en la historia de la cirugía) en la que el enfermo solicita una técnica determinada al cirujano, unido a la necesidad de entrenar a un número muy grande de cirujanos en todo el mundo, especialmente en los países desarrollados, obligó a que se impartiesen cursos en forma rápida, de solo 2 días de duración. Estos entrenamientos tan cortos fueron validados por la familiaridad de los cirujanos con esta técnica quirúrgica por el método tradicional, por la posibilidad de selección de pacientes de acuerdo a la patología sospechada así como por la posibilidad de resolución de la coledocolitiasis por vía endoscópica (colangiopancreatografía retrograda CPRE) pre o post operatoria.
La parte teórica de los cursos incluía fundamentalmente el funcionamiento del equipo e instrumental, aplicación del neumoperitoneo, colocación de los puertos de trabajo, el uso de los distintos tipos de energía y una mínima practica en el laboratorio que consistía en la mayoría de ellos en la extirpación de la vesícula biliar de un animal de experimentación (generalmente el cerdo).
Las regulaciones en cada país en cuanto a quienes deberían impartir los cursos, quienes tomarlos, el número de los mismos para considerarse capacitado y quienes debían otorgar la dirección tutelar durante las primeras cirugías, variaron en cada uno de ellos, incluso emergieron reglas para los hospitales considerando varios aspectos, entre ellos contar con un mínimo de equipamiento que garantizara la seguridad del paciente, incluyendo los equipos de anestesia que tendrían que contar con capnógrafos y oxímetros como mínimo de seguridad necesario para poder aprobarse los programas de cirugía laparoscópica.
En el año 1991 en los Estados Unidos de Norteamérica (1) surgió el concepto de acreditación y credencialización; para obtenerse era necesario que el cirujano estuviese familiarizado con la técnica abierta, tomar un curso completo que incluyese la teoría, experiencia con animales vivos seguida de asistencia a la sala de operaciones, o transmisión de cirugía en vivo, y finalmente ayudar o realizar la cirugía bajo la tutela de un experto reconocido.
La limitante principal al inicio de la cirugía laparoscópica sin lugar a dudas fueron los pocos conocimientos así como la falta de habilidades con las técnicas endoscópicas: las suturas excepcionalmente eran usadas, los pocos instrumentos disponibles eran difíciles de manejar, por lo que los cursos estaban fundamentalmente dirigidos a familiarizarse con el manejo de los distintos tipos de electrocirugía así como el uso del equipo mismo, las grapas para el control de vasos y del conducto cístico, y finalmente la extracción de la vesícula biliar. La utilización de cajas de entrenamiento fue incorporada con el objeto de facilitar el adiestramiento y desarrollo de destrezas.
APRENDIZAJE DE LA CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA AVANZADA
La realización de cursos básicos fue adoptada y continua siendo aceptada hasta el momento actual, apareciendo más tarde el concepto de cursos de cirugía avanzada que implica la utilización de una técnica quirúrgica más refinada involucrando el uso de ambas manos, el uso de las suturas tradicionales así como de las mecánicas, que rápidamente fueron desarrolladas para su uso en laparoscopia, impulsando igualmente su utilización en otras especialidades quirúrgicas. Un avance y ayuda importante para valorar los logros en forma objetiva durante los cursos y entrenamiento se ha logrado en los últimos años con el uso de los simuladores.
La enseñanza de la cirugía de mínima invasión no ha logrado unificarse en un solo concepto universal, existiendo una multitud de variantes entre los distintos países, las Universidades, las Escuelas de Medicina y las Sociedades Quirúrgicas entre otras. Se revivieron los conceptos de principios del siglo XX de la enseñanza de la cirugía: ver una, hacer una y enseñar una, concepto atribuido a Halsted.
En 1910 Flexner escribió en relación a la educación quirúrgica que el aprendizaje es un proceso que requiere de tres pasos fundamentales: primero haber recibido instrucción de cómo hacerlo, segundo observar al profesor hacerlo y finalmente ejecutar las primeras cirugías bajo una estrecha vigilancia de supervisión por parte del profesor.
La metodología de la enseñanza de la cirugía hasta antes de 1950 prácticamente se concentraba en el aprendizaje en la sala de operaciones. En la década de los 60 la cirugía experimental y el laboratorio en general ocuparon un lugar muy importante en la educación quirúrgica, el desarrollo de educación visual a través de cirugía filmada facilita enormemente dicho aprendizaje, 50 años antes visionarios como el profesor Rudolph Matas (1912), pionero en la educación visual, mostró las primeras películas durante su conferencia inaugural ante la Sociedad Sureña de Cirugía y Ginecología en los Estados Unidos de Norte América y sin embargo no fue utilizada por muchas décadas.
Durante los años 70s el enorme desarrollo favorecido por la apertura de múltiples centros de investigación con el apoyo económico de la industria logro perfeccionar las suturas mecánicas, la endoscopia floreció desde los 80s y al final de los mismos, emerge la cirugía laparoscópica como una verdadera revolución creando además un cambio sin retorno, incorporando incluso a la robótica durante los últimos años.
En 1994 Soper (2) en una publicación en el New England Journal of Medicine destacaba el hecho y la necesidad de re-entrenar a decenas de miles de cirujanos en los Estados Unidos de Norte América así como re-equipar sus salas de operaciones tan solo por el hecho de la gran aceptación de la colecistectomía laparoscópica, operación que se realiza en alrededor de un millón de pacientes anualmente en dicho país.
Bridges en 1999 (3) publica un artículo en el que resalta que el aprendizaje y desarrollo de las destrezas en la sala de operaciones no es eficiente, además se asocia a tiempos más prolongados de cirugía, mayor morbilidad, estancias hospitalarias más prolongadas y mayores costos, así como resultados subóptimos a largo plazo.
Peracchia (4) resalta que la educación quirúrgica es un proceso que dura toda una vida, que se inicia con un entrenamiento sólido durante la residencia pero que obliga a continuar con un programa de enseñanza medica continua. La capacitación es un punto critico ya que cada día son más frecuente las demandas medico legales por lo que se debe insistir y reforzar el adecuado entrenamiento para desarrollar las destrezas quirúrgicas.
Para la Sociedad Americana de Cirugia Gastro Endoscópica (SAGES) las destrezas necesarias para laparoscopia idealmente deben aprenderse con el trabajo de laboratorio, involucrando las cajas de entrenamiento, modelos animales vivos, modelos de realidad virtual y simuladores de distintos tipos que permitan realizar la cirugía y no utilizar la sala de operaciones como el lugar de entrenamiento.
Para Jara Rascon (5) la enseñanza de destrezas quirúrgicas es de suma importancia para el aprendizaje de la cirugía y debe llevarse a cabo durante la residencia de la especialidad, el inicio deberá estar perfectamente planeado, deberá ser progresivo y siempre intentado hacer el menor daño posible a los pacientes.
El Colegio Americano de Cirujanos en el año 2006 inició en los Estados Unidos de Norte América la creación de una red de Institutos de educación regional, para que cirujanos en practica, residentes y estudiantes de medicina así como miembros de los equipos quirúrgicos puedan aprender y mantener destrezas al igual que familiarizarse con los nuevos procedimientos de las tecnologías emergentes, incluyendo para ello modelos inanimados, simuladores y de realidad virtual. El objetivo de estos Institutos finalmente es valorar la capacidad y destrezas, difundir la enseñanza y aprendizaje y valorar las habilidades técnicas aprendidas con los métodos de educación más avanzados.
Durante muchos años los autores hemos estado involucrados en la enseñanza de la cirugía laparoscópica en la ciudad de México, desde los albores de la laparoscopia, participando con cursos que tenían el mismo formato de dos días de duración como fue definido en párrafos anteriores, sin embargo fue notorio que los mismos representaban solo una introducción a estas técnicas, por lo que modificamos los mismos y agregamos para algunos, un mes de rotación por el servicio de cirugía endoscópica, lo que permitía a los alumnos participar en un número significativo de cirugías. Además el desarrollo de destrezas se complementaba con prácticas en laboratorio utilizando especies menores (rata, conejo) que demostraron ser de suma utilidad (6, 7, 8).
PROYECTO DE LAPAROSCOPIA AVANZADA PRÁCTICA (LAP)
La Federación Latino Americana de Cirugía (FELAC) fundada en el año de 1973 y constituida por las sociedades quirúrgicas de 18 países latinoamericanos, desde el inicio de la era endoscópica se percató de la necesidad de favorecer la enseñanza de la Cirugía Laparoscópica en toda Latino América para lo cual creo el Comité de Mínima Invasión, integrado por cirujanos de varios países miembros, incluso algunos radicados en los Estados Unidos con la finalidad de difundir la enseñanza y entrenar al mayor numero de médicos posible en las técnicas básicas y avanzadas.
Surgieron las sociedades de cirugía endoscópica en forma independiente o bien como parte de las sociedades de cirugía general. La Federación participó en forma muy activa impartiendo cursos continuamente en los países miembros con menos desarrollo. En 1992 participó como miembro fundador en la creación de la IFSES Federación Internacional de Sociedades de Cirugía Endoscópica, cuyo objetivo fundamental es difundir la enseñanza y llevar esta nueva tecnología a continentes y países en donde aun no se había implementado.
Los avances tecnológicos en cirugía de mínima invasión han sido impresionantes, los programas universitarios de residencias en su gran mayoría cuentan con entrenamiento en laparoscopia como parte de su programa integral, sin embargo existe un numero muy alto de cirujanos que aun no incursionan en estas técnicas o lo han hecho de forma muy irregular y limitándose solo a “laparoscopia básica” para realizar colecistectomias simples por lo que aun es necesario desarrollar nuevos métodos de enseñanza que permitan en forma mas eficiente el aprendizaje de la laparoscopia avanzada.
Existen múltiples tipos de programas, sin embargo hay una anarquía en cuanto a la metodología de la enseñanza, el contenido, alcances así como la duración teórica y numero de horas de laboratorio.
El Comité de Cirugía de Invasión Mínima se dio a la tarea de reunir un grupo de cirujanos latinoamericanos con trayectoria y experiencia conocida en la cirugía laparoscópica y se desarrolló el llamado proyecto LAP (Laparoscopia Avanzada Práctica) coordinado por los Dres. Natan Zundel, Elías Chousleb, Alberto Chousleb y Samuel Shuchleib, que tenia como objetivo fundamental inicial, uniformar la enseñanza, con un método práctico y accesible a todos, formando grupos de instructores para toda Latino América, creando cuatro bloques con 40 instructores cada uno de acuerdo a divisiones geográficas y que finalmente serían los encargados de difundir el proyecto en sus respectivos países o regiones. La realización de los cursos de instructores ha sido gratuita gracias a los fondos otorgados por la FELAC y conseguidos gracias a la colaboración de dos corporaciones fabricantes de productos de laparoscopia.
Se elaboró un libro (Foto 1) que sirve de manual para el alumno donde se incluyeron las bases de cirugía endoscópica, su fisiopatología, riesgos y complicaciones y por supuesto los temas más importantes de la patología quirúrgica manejada por el cirujano general. También se creó un CD que además de incluir el contenido del libro, esta ilustrado con un sinnúmero de fotografías y 26 películas de procedimientos quirúrgicos que ilustran y narran paso a paso todo el procedimiento de cada uno de ellas. Durante el proceso de revisión del tema se puede acceder al material fílmico sin tener que salirse de dicho tema y regresarlo o avanzarlo conforme sea necesario. Adicionalmente se editó un CD para instructores donde se incluyen todos los temas desglosados, que le permiten al grupo de profesores seguir el guión con simplemente leerlo, además de películas que incluyen todas las prácticas que en el laboratorio el alumno deberá desarrollar. Para dicha práctica se utilizan cerdos o perros. El instructor solo tiene que seguir el orden del mismo para completar todo el curso, adicionalmente esta incluido un taller de nudos y suturas (Foto 2) que es parte fundamental del entrenamiento en cirugía avanzada además de facilitar la practica en especies menores (ratas) para aquellos interesados en cirugía pediátrica o microcirugía laparoscópica (Fotos 3 y 4).
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Figura 1. |
Figura 2. |
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Figura 3. |
Figura 4. |
El Proyecto LAP acaba de concluir una de las etapas de formación de instructores y esta siendo utilizado en varios países en forma exitosa. Por supuesto que dicho Proyecto requiere de mejoras y actualización continua que permita mantener el nivel del desarrollo tecnológico actual.
En resumen, la incorporación de la endoscopia a los procedimientos diagnósticos y terapéuticos en el campo de la cirugía general no cumple aun dos décadas, los avances, así como los beneficios de esta modalidad de técnica de invasión mínima están aun siendo valorados en determinadas áreas, sin embargo sus resultados en general deberán ser calificados como extraordinarios. La inclusión en los programas de enseñanza desde las escuelas de medicina y la inclusión de estas técnicas en los hospitales universitarios harán que en breve se vuelvan rutinarios, mientras tanto tenemos la obligación de continuar buscando métodos y forma que faciliten la enseñanza.
BIBLIOGRAFÍA
1.-Dent TL. Training credentialing and granting of clinical privileges for laparoscopic general surgery. Am J Surg 1991;161(3):399-403
2.-Soper NJ, Brunt ML, Kerby K. Laparoscopic General Surgery. NEJM 1994;330(6):409-4
3.-Bridges E. The financial impact for teaching surgical residents in the operating room. Am J Surg 1999;177(1):28-32
4.-Peracchia.A Surgical education in the third millennium. Ann Surg 2001;234(6):709 -12
5.-Jara Rascon J, Subira Rios D. Ethics and training in laparoscopic surgery. Actas Urol Esp 2006;30(5):474
6.-Chousleb KA, Shuchleib ChS. Enseñanza y aprendizaje en cirugía laparoscópica. Cir Gen 1992; 14(4): 153-156. 4. Norma Oficial Mexicana
7.-Chousleb A, Hernández MC, Galicia A, Kleinfinger S, Heredia N, De Anda S, Ortega J, Shuchleib S. Operación de Nissen por laparoscopia. Modelo experimental en ratas. An Med Asoc Med Hospital ABC 1994;39(4):138-142.
8.-Chousleb A, Lasky D, Hernandez Mc, Orozco P, Greenspun M, Heredia N, Shuchleib S, Carrasco A., Microcirugía videoscópica técnica asistida, aplicada al diseño de procedimientos diversos, utilizando a la rata como modelo experimental. An Med Hosp ABC 1998;43:5-9.