.:: ENDOSURGERY ::.

APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA EN APENDICITIS AGUDA: ESTUDIO DE 860 CASOS CONSECUTIVOS.

Rodero Rodero, D.* , Rodero Astaburuaga, C. **
*Servicio de Cirugia Digestivo II. Unidad de Cirugía Laparoscópica Avanzada Hospital Universitario “La Fe” Valencia. **Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Frances de Borja. Gandía. Valencia.
EMail: [email protected]

Rodero Rodero, D., Rodero Astaburuaga, C..:APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA EN APENDICITIS AGUDA: ESTUDIO DE 860 CASOS CONSECUTIVOS. Seclaendosurgery.com (en línea) 2007, nº 18. Disponible en Internet. http://www.seclaendosurgery.com/seclan18/articulos/art03.htm
ISSN:

Introducción. Presentamos la experiencia en el tratamiento laparoscópico de la apendicitis aguda, como cuadro de mayor frecuencia en la patología quirúrgica aguda. A pesar de los beneficios publicados con la exploración laparoscópica en la sospecha clínica de apendicitis aguda, existe cierta controversia en su aplicación sistemática en todos los casos.
Material y Método. Análisis retrospectivo de los resultados obtenidos en 860 exploraciones laparoscópicas consecutivas con sospecha diagnóstica de apendicitis aguda, siendo los criterios de inclusión después del diagnóstico clínico: estabilidad hemodinámica del paciente y experiencia en cirugía laparoscópica programada del cirujano y ayudante.
Resultados. El diagnóstico de apendicitis fue correcto en el 87.7 % de los procedimientos. La causa mas frecuente de error diagnóstico fueron los procesos ginecológicos. La tasa de conversión fue del 5.5 %. En más del 90 % de las apendicitis agudas se logró resolver por laparoscopia.
Conclusiones. La laparoscopia diagnóstica y la apendicectomía laparoscópica, en combinación o por separado, presentan ventajas sobre la cirugía tradicional, existiendo la controversia de si esta indicado el tratamiento laparoscópico también en los casos evolucionados como las apendicitis gangrenosa y sobre todo en las perforadas o por el contrario este subgrupo de pacientes debe ser intervenido con cirugía abierta.

A lo largo de los últimos 60 años, la mortalidad por apendicectomía ha disminuido, hasta ser casi cero. En el momento actual, esta operación es la mas frecuentemente realizada en los Servicios de Cirugía de Urgencia.
Superada la curva de aprendizaje de la colecistectomía laparoscópica, se ha pasado a la realización de la apendicectomía laparoscópica, que es anterior a la colecistectomía laparoscópica ya que fue introducida por Semm en el año 1987. La primera apendicectomía laparoscópica fue realizada por Kok en 1977, pero fueron Schrember y Gangal los primeros que la realizaron en apendicitis aguda. Actualmente se ha iniciado y sobre todo sistematizado, en contados centros quirúrgicos.
Se estima que el 10 % de la población requerirá una apendicectomía en algún momento de su vida, con mayor incidencia en la segunda y tercera décadas de la vida. Desde su introducción por Mac Burney en 1894 la apendicectomía descrita por él, o sus modificaciones, es el tratamiento de elección y supone un 1% de todas las operaciones. El riesgo de padecer una apendicitis aguda es del 12 % en los varones y del 23.1% en las mujeres (1). Actualmente, a pesar de los beneficios publicados con la apendicectomía laparoscópica, en relación con la tasa de morbilidad comparada con la cirugía convencional (2), existen controversias en torno a su empleo rutinario en la apendicitis aguda.
Es de interés el intento de reducir el número de apendicectomías en los dolores abdominales y con localización en la parte inferior del hemiabdomen derecho, con sospecha de apendicitis aguda (3), considerando que las apendicectomías con apéndice normal, tienen una morbilidad no despreciable en la técnica abierta.

Durante el periodo comprendido entre marzo de 1992 y marzo de 2006, se han realizado 860 exploraciones laparoscópicas de urgencia por sospecha clínica de apendicitis aguda en pacientes adultos (473 varones y 387 mujeres). Entre las indicaciones de intervención urgente se han considerado: examen clínico, analítica complementaria y pruebas de confirmación diagnóstica (Rx simple del abdomen, ECO y en algunos casos TAC). Los criterios de inclusión han sido: estabilidad hemodinámica del paciente y cirujano y ayudante con experiencia en cirugía laparoscópica programada. La valoración de resultados se ha realizado mediante un protocolo de recogida de datos.
La exploración laparoscópica se ha llevado a cabo sin peculiaridades especiales, según técnica ya publicada anteriormente (4, 5). Paciente en decúbito supino con ligero Trendelemburg, la torre laparoscópica a la derecha del paciente y a la izquierda el equipo quirúrgico. La apendicectomía se realiza ligando el meso, con clips o coagulación bipolar y la base con endoloop y si el proceso inflamatorio esta muy evolucionado, se realiza la sección mediante grapadora (sección automática).

De los 860 casos, la apendicitis aguda se confirmó en 755 pacientes (87.7 %) y en el resto, 105 (12.2%) el diagnóstico fue diferente.
En la Tabla 1 se reflejan los resultados en relación con el tiempo quirúrgico, la tasa de conversión y las estancias postoperatorias globales de la serie y en los casos de apendicitis y no apendicitis

Tabla 1. Síndrome apendicular. Tiempo de intervención, conversión y estancia postoperatoria.

	Total	No Apendicitis	Apendicitis
Tiempo Quirurgico (min)	51.7	50.1	53.7
Conversion	45 (5.5%)	10 (9.5%)	35 (4.9%)
Estancia Postop (días)	3.3	2.9	3.7
Nº Casos	860	105	755

Tabla 2. Apendicitis Aguda (755 casos). Tiempo de intervención, conversión y estancia en relación
con el tipo de apendicitis.

Grado	Hiperemica	Flemonosa	Gangrenosa	Plastron y/oAbsceso
N Casos	118 (15.6%)	403 (53.3%)	133 (17.6%)	101 (13.3%)
Tiempo Qx	46.6 m	47.4 m	62.1 m	63.7 m
Conversión	2 (1,69%)	5 (1.03%)	12 (9.02%)	22 (21.7%)
Estancias	2.9 d	2.9 d	6.6 d	7,1 d

En la Tabla 2 se observan los resultados para cada uno de los grupos, según los hallazgos quirúrgicos. La tasa de conversión global ha sido de 41 pacientes (5.43 %) y la principal causa de la conversión fue la existencia de un proceso inflamatorio muy evolucionado en forma de apendicitis gangrenosa-perforada o plastrón apendicular. La estancia media postoperatoria fue mayor en los casos que necesitaron conversión por razones obvias. La incidencia global de complicaciones fue del 9.06%. En los grados menores (I y IIa) de la Clasificación de Clavien (6), en 49 pacientes apareció fiebre postoperatoria que aumento no significativamente la estancia hospitalaria, otros casos fueron hiperemesis controlada médicamente, infección urinaria e íleo prolongado; de más importancia fueron cuatro casos de infección de la herida quirúrgica, un broncospasmo y un episodio de angor cardiaco.
Entre los 21 casos de complicaciones del tipo IIb de la Clasificación de Clavien, hubo una perforación iatrogénica de yeyuno, cerrada con sutura intracorporea, una herniación de la puerta umbilical y la complicación mas grave ha sido la existencia de 19 abscesos intrabdominales que corresponden al 2.2 % de todos los casos diagnosticados de apendicitis aguda, apareciendo en el 1.8 % de las apendicitis flemonosas, el 16.8 % de las apendicitis gangrenosas y el 9.4 % de los abscesos o plastrones apendiculares. Todos los casos de abscesos intrabdominales de la serie fueron en pacientes no convertidos.
El tratamiento de estos procesos sépticos intraabdominales fue médico antibiótico prolongado en ocho casos, en siete se necesito la punción evacuadora ecodirigida y en cuatro (0.5%) se requirió reintervención con técnica abierta. En este grupo de pacientes se prolongó la estancia hospitalaria media hasta los 15 días.
De los 105 casos (12.2 % del total) en que el diagnóstico clínico de apendicitis fue erróneo, la causa más frecuente del error fue la patología ginecológica, siendo la más frecuente el folículo hemorrágico (17 casos), seguido de anexitis y enfermedad inflamatoria pélvica (16 casos), ovario poliquístico (5 casos), endometriosis (4 casos) y finalmente casos aislados de torsión de trompa, de ovario y embarazo ectópico.
En cuanto al error diagnóstico en procesos no ginecológicos, se observó con más frecuencia la linfadenitis mesentérica (9 casos), ileitis terminal (9 casos), diverticulitis complicada de sigma (1caso), epiploitis (2 casos) y un caso de torsión de epiplón. Hubo tres casos de diverticulo de Meckel como hallazgo casual y dos casos mas que se consideraron como causa del cuadro clínico. Tres de los casos se resolvieron por laparoscopia con sección y grapado con sutura mecánica y dos necesitaron asistencia por laparotomía. En 39 ocasiones en pacientes con clínica de apendicitis aguda, el apéndice no era la causa de su patología abdominal aguda y urgente. Se interpretó como normal.

Desde la introducción de la apendicectomía por laparoscopia en las apendicitis agudas, y a pesar de las ventajas comunicadas en relación con la cirugía convencional, existen controversias en torno a su empleo sistemático. No obstante cada vez existe mayor número de publicaciones en los últimos años indicando el empleo de la cirugía laparoscópica en el tratamiento de las apendicitis agudas, incluidas las mujeres embarazadas y la población infantil, así como en los mayores de 65 años (7, 8, 9, 10, 11). Se cuestiona actualmente, la utilidad de la apendicectomía laparoscópica en las apendicitis agudas, sobre todos en los casos muy evolucionados, y los detractores afirman que la apendicectomía abierta es una técnica fácil y rápida que necesita una única mínima incisión y el grado de traumatismo que esta provoca puede ser equivalente al acceso laparoscópico, con corta estancia hospitalaria y aceptables resultados estéticos. Por tanto la cirugía laparoscópica no aporta nada nuevo, condicionando esto que muchos cirujanos no se hayan incorporado a esta vía de abordaje.
No siempre los hechos son como acabamos de describir, no es infrecuente que sea necesario prolongar la incisión quirúrgica para concluir la operación, considerando además que las tasa de infecciones de la herida en la cirugía abierta varía entre el 8 y el 20 % y en algunos cuadros con sospecha clínica de apendicitis aguda resulta un falso diagnóstico, con un porcentaje variable entre el 7 y el 18 %, llegando incluso hasta el 24 % en los casos de pacientes de sexo femenino (1).
Los beneficios de la cirugía minimamente invasiva se relacionan con: recuperación precoz, rápida convalecencia, menor incidencia de trombosis venosas profundas así como del riesgo de transmisión viral (12). La técnica laparoscópica es mejor vía de abordaje en apendicitis de posición ectópica (subhepática o retrocecal), realizándose todo el acto quirúrgico bajo visión directa y ampliada, el trauma quirúrgico es mínimo y es aplicable en todos los grados de apendicitis incluso con peritonitis (13), es un excelente medio de exposición de toda la cavidad abdominal y pelviana. Esta ventaja es importante en mujeres jóvenes y fértiles, donde el dolor en la fosa iliaca derecha, procede no de una apendicitis aguda, sino de una enfermedad inflamatoria pélvica o un proceso anexial No hemos de olvidar la posible existencia de patología asociada, explorando el tramo final del ileon en busca de divertículo de Meckel.
En relación con el postoperatorio inmediato, la vía laparoscópica aporta reducción del periodo de hospitalización, menor dolor postoperatorio y una disminución significativa del riesgo de infección de la herida quirúrgica, con una pronta reincorporación del paciente a su actividad habitual (14, 15) sin secuelas postoperatorias tardías. También hay disminución de las adherencias postoperatorias, causantes de obstrucción intestinal, cuya incidencia es del 10 % en la cirugía laparoscópica, frente al 60- 80 % en la convencional. En la actualidad se puede defender, con seguridad, que la laparoscopia debe practicarse sistemáticamente en los pacientes con dolor abdominal agudo, y en las mujeres con sospecha de apendicitis aguda, disminuyéndose así el número de laparotomías innecesarias (16, 17).
La incidencia de infección de la herida operatoria decrece considerablemente cuando el apéndice inflamado es introducido para su extracción dentro de la luz del trócar o, mejor todavía, en una bolsa extractora de espécimen. En ambas situaciones evitamos el contacto del apéndice inflamada con el peritoneo parietal de la puerta de extracción. Las evisceraciones y eventraciones desaparecen, casi en su totalidad, revisando y cerrando las puertas de los trócares al final de la intervención.
El problema del equipamiento es poco relevante, se maneja con facilidad y sencillez, siendo necesarios el entrenamiento y colaboración del personal auxiliar, considerando que, a medida que dispongamos de mejor tecnología, la apendicectomía laparoscópica será más rápida y segura.
La dificultad técnica es mayor en apéndices gangrenosas y perforadas y más si esta en posición retrocecal. En nuestra experiencia, existe dos veces mas riesgo de laparotomizar un apéndice retrocecal, que si no lo es, sin embargo, al igual que con el tiempo quirúrgico, para cirujanos con experiencia en apendicectomía laparoscópica, el estudio estadístico, para la conversión a laparotomía empieza a disminuir en significación, pasando de p=0,007 a p=0,03, hecho que, posiblemente, pone de manifiesto la importancia de la experiencia en esta técnica (18). La incidencia de infección de la herida operatoria oscila en la cirugía abierta entre el 3-30 % para la apendicitis aguda no perforada y hasta el 78 % para la apendicitis gangrenosa o perforada. Del análisis de las complicaciones de nuestra serie se desprende que en 860 exploraciones laparoscópicas de urgencia por sospecha de apendicitis aguda prácticamente ha desaparecido la infección de herida operatoria con la técnica laparoscópica. Esto supone grandes ventajas en cuanto a la más rápida recuperación de los pacientes y la reincorporación a sus actividades habituales.
El absceso intraabdominal postapendicectomía (AIPA) supone una de las complicaciones mas graves de la apendicectomía, con cifras de incidencia para la cirugía convencional del 3,2 % en las apendicitis gangrenosas y del 8,7% en las perforadas, y del 3% en la cirugía laparoscópica (19,20,21,22). Clínicamente los abscesos intraabdominales de origen apendicular se caracterizan por: un periodo de latencia tras la apendicectomía, dolor abdominal y fiebre mantenida a pesar de la cobertura antibiótica, y la aparición en la ecografía de una colección de tamaño superior a 5-6 cm de diámetro, que suele necesitar drenaje, habitualmente con control ecográfico.
Los factores predictivos más importantes del posible desarrollo de AIPA como complicación séptica son (14): leucocitosis superior a 15.000, diferencia de temperatura axilo-rectal superior a 1 grado, la presentación clínica de apendicitis complicadas con peritonitis difusa o localizada y la evidencia en la operación de apéndice gangrenosa o perforada y la rotura yatrogénica o secundaria al estado inflamatorio del apéndice durante la intervención. En estos pacientes es obligatorio el tratamiento intensivo con antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa durante 48 horas (imipenem más cilastina en dosis de 4 gramos al día), seguido de amoxicilina y ácido clavulánico oral 1,5 gramos durante 5-7 días, o la conversión a apendicectomía convencional, aunque en estos casos no conocemos el grado de aumento de incidencia de infección de la herida quirúrgica, ni tampoco se evita por completo el desarrollo de abscesos abdominales.
El sistema de score aplicado para la prevención de las complicaciones sépticas intrabdominales postapendicectomía laparoscópica ha demostrado ser eficaz, reduciendo de manera importante el porcentaje de casos donde de presentó esta complicación, desde el 5.5 % hasta el 1,4 % en los periodos anterior y posterior a la aplicación del sistema predictivo y del 3% considerado como valor de referencia de esta complicación en series anteriores. Podemos afirmar que la aplicación del sistema de score predictivo puede resolver las complicaciones sépticas intrabdominales postapendicectomía laparoscópica, que es uno de los inconvenientes, junto con el supuesto mayor coste del proceso, que se señalan en los estudios de revisión de los artículos sobre ensayos aleatorizados, que comparan apendicectomía abierta y laparoscópica.
No realizamos ecografía abdominal en los casos sospechosos de apendicitis complicada, sobre todo en los casos de perforación apendicular, donde los datos ecográficos (pérdida de la ecogenicidad por necrosis, presencia de líquido libre interasas y edema de las mismas, así como la existencia de un plastrón) confirman la sospecha diagnóstica con la clínica y analítica del paciente (23).
En el momento actual y con la experiencia acumulada a través de las publicaciones mas recientes, la controversia “apendicectomía laparoscópica versus apendicectomía tradicional” tiene relativa vigencia, teniendo en cuenta los mejores resultados que actualmente proporciona el tratamiento laparoscópico. Una visita a la base de datos Cochrane (24) proporciona un total de 54 estudios, de los cuales 45 comparan la apendicectomía laparoscópica con la apendicectomía tradicional en adultos. Los resultados indican que la apendicectomía laparoscópica tiene la misma seguridad que la abierta, menor incidencia de infección de la herida operatoria, aunque la incidencia de los abscesos abdominales es algo superior, ligero incremento del tiempo de operación, reducción del dolor postoperatorio y de la estancia hospitalaria, así como reanudación mas rápida de las actividades normales, el trabajo e incluso el deporte.
En relación con los costos de la cirugía asociada a la apendicectomía laparoscópica, estos son significativamente más altos que para la cirugía tradicional, sin embargo los costos fuera del hospital se redujeron, hasta alcanzar cifra similares para ambas técnicas.
Las conclusiones de los revisores son que la laparoscopia diagnóstica y la apendicectomía laparoscópica (en combinación o por separado) parecen presentar varias ventajas sobre la apendicectomía abierta, con indicaciones claras de la vía laparoscópica en los pacientes con sospecha de apendicitis, las mujeres jóvenes, los obesos y las personas que trabajan. Puede realizarse en cualquier tipo de apendicitis aguda, precisándose experiencia del cirujano. La valoración de los factores predictivos que puedan influir en la presentación de complicaciones, las características clínicas de los pacientes (apendicitis gangrenosas y perforadas) y la técnica empleada en estos grados de inflamación apendicular (abierta o laparoscópica) son importantes y uno de los objetivos a valorar para evitar el desarrollo de infecciones intrabdominales.