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HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA: “GOLD STANDARD” PARA EL ESTUDIO DE LA CAVIDAD ENDOMETRIAL

Dr. J. Ignacio Bermejo Aycart
Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid.

e-mail: [email protected]

INTRODUCCIÓN

El estudio de la cavidad endometrial ha sido motivo de preocupación en la ginecología moderna para el diagnóstico del cáncer (como el adenocarcinoma de endometrio) en estadíos precoces, ya que el porcentaje de curación del mismo, en estos estadíos, es superior al 95%. Asimismo, se han buscado nuevas medidas terapéuticas, menos agresivas y de buenos resultados, a las que el estudio de la cavidad endometrial mediante histeroscopia ha contribuido de forma espectacular.

Hasta los años 70 y entrados los 80, la histeroscopia no era una técnica muy utilizada para el estudio de la cavidad endometrial, y es en la segunda mitad de los 80 cuando se puede hablar de la histeroscopia como técnica habitual en los servicios de ginecología de toda España.

Hasta la llegada de la era histeroscópica, era la ecografía (primero abdominal y luego endovaginal), la única arma diagnóstica en el interior del endometrio. Ante la sospecha de alguna patología, el estudio del mismo mediante legrado diagnóstico era el único método posible para alcanzar un diagnóstico de certeza y, de este modo, poder establecer un tratamiento.

Los primeros pasos en esta forma de actuar nos enseñaron que muchas patologías del endometrio no eran bien diagnosticadas desde el punto de vista histopatológico, bien porque se tratara de pólipos endometriales, a veces difíciles de extraer en un legrado (Fig.1), bien por la dificultad de canalizar la cavidad endometrial en algunas pacientes. Estos hechos conducían en algunos casos (con imágenes ecográficas muy abigarradas) a la práctica de histerectomías, sobre todo si el legrado diagnóstico no permitía obtener material suficiente o adecuado para llegar a la seguridad diagnóstica.

Así por ejemplo, en el caso de la paciente de las Fig. 2 y 3, si no se hubiera dispuesto de la histeroscopia, probablemente se le hubiera practicado una histerectomía, dado que el legrado diagnóstico en pólipos tan voluminosos y móviles probablemente habría informado de “material no concluyente para el diagnóstico”.

Cierto es que el estudio Doppler de la cavidad endometrial ha permitido distinguir patologías malignas de las benignas, basado en el fenómeno de la neoangiogénesis: en los procesos malignos se produce una neovascularización, con aparición de vasos que pierden su túnica elástica, y de este modo ofrecen baja impedancia al flujo sanguíneo, lo que se pondrá de manifiesto en el estudio Doppler color como un mapa de varias zonas de actividad y una medición de flujos de baja resistencia (Indice de Resistencia < 0.5) (Figs.4 y 5).

Sin embargo, la aportación del Doppler no fue completamente decisiva, puesto que existían adenocarcinomas en los que no se encontraban índices de resistencia tan bajos y se describían imágenes correspondientes a otras patologías muy parecidas a las del adenocarcinoma (Figs. 6 y 7). Además, no permitía el estudio histopatológico que se alcanza con la histeroscopia.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

La histeroscopia diagnóstica es una técnica endoscópica específica para la visualización de la cavidad endometrial, que permite identificar el tipo de patología existente en dicha cavidad y también el estudio histológico de la misma. Aunque inicialmente se llevaba a cabo bajo anestesia general o regional, cada vez son más los servicios que la realizan en consulta ambulatoria, sin anestesia e incluso sin preparación de la paciente.

Las pacientes multíparas aceptan la histeroscopia diagnóstica sin anestesia ni preparación previa, especialmente si se lleva a cabo en la primera fase del ciclo, en la que el orificio cervical interno parece más fácilmente franqueable. En ocasiones, y dependiendo de las características de la paciente, es preciso administrar un antiinflamatorio no esteroideo antes de realizar la prueba. Pocas veces se requiere la administración vaginal de prostaglandinas vaginales para la preparación del cuello; esto puede ser preciso en casos de nulíparas en segunda fase del ciclo. Con el tiempo hemos aprendido que la administración de prostaglandinas vaginales produce contractilidad uterina durante el tiempo exploratorio, lo que dificulta la exploración. Lo que sí aconsejamos es tener muy cerca una ampolla de atropina, puesto que la reacción vagal es frecuente con esta técnica y fácilmente reversible con la administración intravenosa o intramuscular de _ o 1 ampolla de atropina.



La histeroscopia exige la distensión de una cavidad virtual, como es el endometrio. Inicialmente se llevó a cabo con gas (dióxido de carbono) (Figs. 8 y 9), pero con la introducción de los histeroscopios diagnósticos con canal de trabajo, que permiten biopsias y pequeñas cirugías dentro de la cavidad endometrial, la distensión gaseosa se sustituyó por distensión con suero. Este ofrece imágenes menos nítidas, pero hace posible la manipulación endocavitaria, ya que el sangrado es rápidamente eliminado mediante un flujo continuo de suero de entrada y salida (Fig.10).

CONCLUSIÓN

La histeroscopia diagnóstica permite el estudio de la cavidad endometrial y la identificación de la fase del ciclo en que nos encontramos. Si se correlaciona con los datos clínicos de la paciente, es un punto de apoyo importante dentro de la consulta de esterilidad, especialmente ante la sospecha de patología malformativa como el septo o el útero didelfo. Además permite identificar patología intracavitaria en cualquier momento genésico de la mujer: pólipos endometriales, miomas submucosos, adenocarcinomas, endometrios sinequiales, endometritis... (Figs. 11 a 20)

En muchos casos no sólo permite identificar esa patología, sino también efectuar su tratamiento en la misma sesión ambulatoria. De no ser así, como ocurre con los miomas submucosos o los grandes pólipos endometriales, permite perfilar el proceso histeroscópico quirúrgico de la paciente, que en la mayoría de los casos podrá realizarse mediante cirugía mayor ambulatoria.

BIBLIOGRAFÍA