RESECCIÓN HEPÁTICA POR VÍA LAPAROSCÓPICA.

JL Graña, R Menéndez, J Cuesta, A Domínguez, JM Ayala, M Herrero, E Palacio, MA Martínez, MA Vega, F Pozo.
Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital V. Álvarez Buylla. Mieres (ASTURIAS)

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INTRODUCCIÓN

La cirugía endoscópica tiene unas indicaciones bien conocidas, contrastadas y generalizadas (1,2). En algunos procesos, como tumores malignos o tumores benignos grandes, existe controversia dependiendo de diversos factores: disponibilidad técnica, experiencia del equipo quirúrgico y una selección adecuada del paciente (3-5).

Presentamos un caso clínico singular de gran hemangioma cavernoso hepático asociado a otras patologías –reflujo gastroesofágico (RGE), leiomioma gástrico y colelitiasis- que se resolvió por vía endoscópica.

CASO CLÍNICO

Paciente de 52 años de edad con dolor epigástrico recurrente y alteración de las transaminasas dos meses antes de valorarla en nuestra consulta. En la anamnesis sólo destaca RGE de varios años de evolución. Aporta los siguientes estudios:

1. Ecografía abdominal: hemangiomas hepáticos, uno de ellos de gran tamaño en segmentos II y III. Colelitiasis.
2. TAC abdominal: se confirman los hallazgos de la ecografía (Fig 1).
3. Endoscopia digestiva alta: hernia de hiato con esofagitis grado B. Resto normal.
4. Manometría esofágica: esfínter esofágico inferior hipotenso (5 mm Hg), corto e intratorácico. Sin trastornos motores.
5. PH-metría esofágica 24 horas: RGE patológico de intensidad moderada.
6. Los estudios preoperatorios habituales son normales.

Es intervenida quirúrgicamente, abordando la cavidad abdominal mediante 5 trócares:

1. Paraumbilical derecho de 10 mm para la óptica (30º).
2. Línea media clavicular derecha –vacío derecho- de 10 mm para separador hepático y pinzas de prensión.
3. Ángulo xifo-costal izquierdo de 10 mm para separador hepático y pinzas de prensión –intercambiable con el anterior.
4. Línea axilar media izquierda de 10 mm para pinza de tracción de cardias y posteriormente de esófago aislado.
5. Línea media clavicular izquierda de 12 mm para tijera, electro-bisturí, endocortadora, porta-agujas...
   

En la revisión de cavidad abdominal se encontró, además de los hemangiomas hepáticos y la hernia de hiato, un pequeño tumor exofítico en fundus gástrico sugestivo de leiomioma.

Se realizaron los siguientes gestos quirúrgicos:

1. Resección mediante endogia vascular de segmentos hepáticos II y III, previa sección – también con endocortadora vascular- de grueso pedículo arterial hepático izquierdo aberrante
2. Resección de leiomioma gástrico
3. Reparación hiatal mediante sutura retroesofágica de pilares diafragmáticos y funduplicatura posterior a lo Toupet, previa fijación de fundus a pilar diafragmático derecho
4. Colecistectomía. Se dejó un drenaje al nivel de la superficie de sección hepática y la extracción de los distintos tejidos se realizó en bolsa ampliando el orificio paraumbilical. La duración de la operación fue de 140 minutos. La hemorragia intraoperatoria fue mínima y no precisó transfusión.
   

La paciente fue dada de alta hospitalaria a las 48 horas de la operación. A los cinco días se retiraron los puntos cutáneos y el drenaje (seroso y escaso). Desde entonces, la paciente permanece asintomática, no ha vuelto a tener dolor ni reflujo y los parámetros biológicos son normales.
El estudio histopatológico confirmó hemangioma cavernoso hepático, leiomioma gástrico, colecistitis crónica, microlitiasis y colesterolosis vesicular.

A los seis meses de la operación se realizaron controles:

1. TAC abdominal: ausencia de segmentos II y III hepáticos, no colecciones (Fig 2).
2. Manometría esofágica: esfínter esofágico inferior normotenso (16 mm Hg).
3. PH-metría esofágica 24 horas: ausencia de RGE.
   

DISCUSIÓN

En la actualidad no existen dudas de la indicación del abordaje endoscópico en determinadas patologías: colelitiasis sintomática (1), RGE (2). La resección hepática por vía endoscópica ha sido practicada por varios grupos con buenos resultados: no necesita de transfusión, carece de complicaciones, facilita la recuperación precoz y consigue una estética inmejorable (6-9), factores todos ellos presentes en nuestro caso. La singularidad del mismo es la asociación de varias patologías que condicionan la colocación de los trócares para abordar distintos territorios anatómicos, lo que implica una dificultad añadida.

Respecto a la indicación de resección del hemangioma cavernoso, no tuvimos dudas por dos motivos:

1) El tumor era grande y superficial, con riesgo evidente de rotura espontánea o por traumatismo accidental externo, factores reseñados por otros autores como indicación de cirugía (5,9)

2) Durante el acto quirúrgico se comprobó que su situación y tamaño impedían el abordaje de la región hiatal sin riesgo de lesión.

Como otros autores (3-5,8,9), pensamos que con los medios y la experiencia adecuados la cirugía endoscópica de los tumores hepáticos benignos situados en segmentos izquierdos y periféricos derechos es una alternativa válida y que deberá ir sustituyendo paulatinamente a la cirugía convencional para convertirse en el tratamiento de elección.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Navez B, Mutter D, Russier Y, Vix M, Jamali F, Lipski D, Cambier E, Guiot P, Leroy J, Marescaux J. Safety of laparoscopic approach for acute cholecystitis: retrospective study of 609 cases. World J Surg 2001;25(10):1352-6.
2. Pozo F, Giganto F, Rodrigo L. Clinical efficacy of the Toupet technique performed by laparoscopic surgery. Surg Endosc 2001; 15:1171-1174.
3. Cherqui D, Husson E, Hammoud R, Malassagne B, Stephan F, Bensaid S, Rotman N, Fagniez PL. Laparoscopic liver resections: a feasibility study in 30 patients. Ann Surg 2000;232(6):753-62.
4. Biertho L, Waage A, Gagner M. Laparoscopic hepatectomy. Ann Chir 2002;127(3):164-70.
5. Kaneko H, Takagi S, Shiba T. The current state of laparoscopic surgery for abdominal parenchymatous organs. Nippon Geka Gakkai Zasshi 2002;103(10):746-51
6. Azagra JS, Goergen M, Gilbart E, Jacobs D. Laparoscopic anatomical (hepatic) left lateral segmentectomy-technical aspects. Surg Endosc 1996;10(7):758-61
7. Kaneko H, Takagi S, Shiba T. Laparoscopic partial hepatectomy and left lateral segmentectomy: technique and results of a clinical series. Surgery 1996;120(3):468-75
8. Yamanaka N, Tanaka T, Tanaka W, Yamanaka J, Yasui C, Ando T, Takada M, Maeda S, Okamoto E. Laparoscopic partial hepatectomy. Hepatogastroenterology 1998;45(19):29-33
9. Bengisun U, Ozbas S, Gurel M, Ensari A. Laparoscopic hepatic wedge resection of hemangioma: report of two cases. Langenbecks Arch Surg 2000;385(5):363-5