Rodero Rodero, D.

LAPAROSCOPIA EN EL ABDOMEN AGUDO.

INTRODUCCIÓN

El abdomen agudo es una causa importante de morbi-mortalidad que frecuentemente se asocia con enfermedades agudas del abdomen y de la cavidad pelviana y, en ocasiones, es de etiología desconocida.
El valor de la laparoscopia en pacientes con abdomen agudo es conocido desde los años 50, aunque ha sido en la última década cuando se ha empezado a emplear en Cirugía como método diagnóstico y, en la mayor parte de las ocasiones, también terapéutico.

INDICACIONES DE LA EXPLORACIÓN LAPAROSCÓPICA

a. Traumatismo abdominal cerrado o abierto.
La supuesta lesión abdominal será investigada con el examen clínico, TAC, y a veces punción lavado abdominal. En estos pacientes, la laparoscopia puede evitar un 20 % de laparotomías en blanco, que no serían evitables con todas las pruebas diagnósticas.

b. Abdomen agudo no traumático
La laparoscopia aporta un diagnostico rápido y eficaz, evitando, como en el caso anterior, laparotomías innecesarias que pueden llegar al 25 % y acortando el tiempo de decisión quirúrgica, vital para un número importante de pacientes. Estudios ya realizados, demuestran que se pueden reducir los errores diagnósticos en el abdomen agudo con el empleo de la laparoscopia de manera sistemática, aunque actualmente no esta introducida en la comunidad quirúrgica como un método diagnóstico y terapéutico de gran utilidad en el abdomen agudo.

La laparoscopia necesita un proceso de aprendizaje primero y de experiencia después para poder ser empleada sistemáticamente. Además, existen factores de índole económica, dado que no siempre se dispone de equipos de laparoscopia en cirugía programada y en urgencias.

Algoritmo de valoración del Abdomen Agudo:

1 Valoración clínica del paciente
2 Analítica convencional y test de imagen
3 Estabilización hemodinámica, analítica y bioquímica
4 Exploración laparoscópica, diagnóstica y la mayor parte de las veces, terapéutica
5 En caso de necesidad, conversión a cirugía convencional

En el caso de esta última opción, la localización y tamaño de la incisión se determina a la vista de los resultados de la exploración laparoscópica, lo que llamamos, laparotomía asistida por laparoscopia.

La visualización, y por consiguiente exploración de toda la cavidad abdominal por laparoscopia, supera con creces los datos obtenidos con una incisión en cualquiera de los cuadrantes de la pared abdominal.

El acto terapéutico en la cirugía laparoscópica del abdomen agudo se suele iniciar con el lavado-aspiración del contenido de la cavidad (sangre, material purulento, contenido intestinal), y en ocasiones dicha limpieza puede ser el único procedimiento que se requiere para completar el tratamiento, a lo que puede añadirse la colocación de un drenaje si se considera necesario.

Las indicaciones de la laparoscopia de urgencia, son las mismas que para la punción-lavado abdominal.
1. Pérdida de conocimiento por trauma cerebral, intoxicación o ingestión de drogas.
2. Traumatismo abdominal cerrado o lesión abdominal por arma blanca.
3. Hipotensión no explicable en politraumatizado.
4. Signos dudosos en la exploración clínica del paciente.

La laparoscopia diagnóstica permite una rápida valoración de las lesiones intraabdominales y, en el caso de lesiones multiorgánicas, permite sistematizar la prioridad del tratamiento, lo que influye en la obtención de buenos resultados postoperatorios.

TÉCNICA LAPAROSCÓPICA

El neumoperitoneo se realiza con la aguja de Verres de punción abdominal, con la misma técnica que en la laparoscopia electiva, en la región paraumbilical; o con la técnica abierta con trocar de Hasson. La existencia de material de laparoscopia desechable (dos trócares de 3 mm, una aguja de punción y una óptica de 2 mm), permite la realización de esta exploración en la UCI o en la sala de urgencia. La laparoscopia puede ser realizada en 15-30 minutos, con anestesia local y ligera sedación intravenosa.

Posición del paciente
Si se sospecha patología del hemiabdomen superior, el paciente se coloca decúbito supino, con piernas abiertas y apoyadas sobre perneras, para que el cirujano pueda colocarse entre ellas. Si por el contrario se van a explorar el hemiabdomen y la cavidad pelviana, el paciente debe estar en ligero antiTrendelemburg, con el cirujano situado su izquierda.

1. LESIONES TUBULARES DIGESTIVAS

1.1. Perforaciones digestivas
Se suele encontrar acúmulo de líquido amarillento- verdoso en la gotiera parieto-cólica derecha (fig. 1). La existencia de este signo es por si mismo indicativo de tratamiento quirúrgico, por vía abierta o laparoscópica, si se tiene experiencia en esta cirugía. En algunos casos no se descubre directamente la lesión, pero podemos encontrar signos indirectos:

La exploración de la cavidad abdominal puede realizarse movilizando con maniobras cuidadosas las asas intestinales y el epiplon con instrumental laparoscópico. Más difícil será encontrar las perforaciones localizadas en el retroperitoneo (tercera porción duodenal) y las lesiones pancreáticas, pero afortunadamente estas lesiones son menos frecuentes.

La cirugía laparoscópica del ulcus péptico perforado acorta el tiempo de hospitalización, con menor morbilidad y más confort del paciente. La técnica quirúrgica deberá ser la misma que en la cirugía convencional. La cirugía definitiva deberá predominar sobre la simple sutura de la perforación, pero esto es solo posible cuando se tiene experiencia en cirugía laparoscópica.

1. 2. Oclusión intestinal
En los casos de oclusión muy evolucionada, la distensión del abdomen puede dificultar en gran medida la manipulación laparoscópica de las asas intestinales y la localización de la lesión responsable del cuadro clínico (fig. 3).

Los mejores resultados se obtienen cuando existen adherencias únicas en forma "bandeleta" (fig. 4 y 5). Se puede producir una perforación intestinal yatrogénica cuando existen adherencias múltiples peritoneales y entre las asas, y cuando hay distensión e isquemia intestinales (fig. 6).

1.3. Obstrucciones de colon por enfermedad maligna
Se pueden resolver por cirugía laparoscópica, realizándose un procedimiento de Hartmann o una colostomía descompresiva. La tendencia actual es la resección primaria, abierta o laparoscópica.

1.4. Diverticulitis perforada sin contaminación fecal
En estos casos la exploración laparoscópica se completa con aspiración y lavado de la cavidad, colocación de drenajes e instauración de antibioterapia. Si existe contaminación fecal de la cavidad, es obligada la conversión a cirugía abierta convencional.

1.5. Apendicitis aguda
El beneficio en la apendicectomía laparoscópica esta fuera de toda duda, sobre todo en mujeres jóvenes, en las que se pueden evitar un 30% de operaciones innecesarias aplicando métodos laparoscópicos. También es muy eficaz en pacientes obesos, en los que serán necesarias grandes incisiones abdominales, así como en pacientes con situaciones ectópicas del apéndice.

1.6. Colecistitis aguda
La colecistectomía laparoscópica por colecistitis aguda se asocia a una incidencia de conversión superior a la de la colecistectomía por colelitiasis simple, y también a un tiempo quirúrgico más largo. Además, la realización de la técnica en estos casos requiere experiencia para efectuar correctamente la identificación del pedículo biliar, la mayor parte de las veces recubierto por adherencias inflamatorias.

Es recomendable realizar en estos casos colangiografías peroperatorias y debe efectuarse la conversión a cirugía abierta siempre que la vía laparoscópica deje de ser segura.

Actualmente la mayoría de los cirujanos con experiencia en cirugía laparoscópica preconizan esta vía para la colecistitis aguda, ya que no plantea diferencias significativas con respecto a la cirugía abierta en cuanto a duración del procedimiento, posibilidad de realizar colangiografías peroperatorias y morbilidad y mortalidad, y además aporta las ventajas de la laparoscopia.

2. LESIONES DE ÓRGANOS MACIZOS

2.1. Lesiones del bazo
La exploración laparoscópica descubre un importante hemoperitoneo localizado preferentemente en el hipocondrio izquierdo y gotiera parieto-cólica izquierda. Será necesaria la retirada del epiplon mayor de la celda esplénica para tener acceso a esta zona y descubrir la potencial lesión del bazo.
Podemos encontrar, además de un hemoperitoneo mínimo (fig. 7), una lesión superficial en forma de decapsulación del bazo. Esto, unido a la estabilidad hemodinámica del paciente, nos permite no realizar tratamiento quirúrgico de urgencia pudiendo optar por una vigilancia evolutiva del paciente en las horas siguientes. En los demás casos, y sobre todo con hemoperitoneo importante y laceración del bazo, debe realizarse una esplenectomía.

2.2 Lesiones del hígado
La exploración laparoscópica estará indicada en casos de estabilidad hemodinámica del paciente, ya que la existencia de un hemoperitoneo severo obligará a una decisión quirúrgica inmediata. Sin embargo, en algunos casos de lesiones superficiales del hígado la exploración laparoscópica es de gran ayuda en la valoración inicial. En unos casos esta lesión aparece a nivel del ligamento falciforme o en las superficies superior o inferior de ambos lóbulos hepáticos, que ayudados por instrumental laparoscópico se pueden visualizar y descubrir. La compresión o coagulación de la misma puede resolver el problema; la persistencia de la hemorragia después de un tiempo prudencial de exploración obligará a laparotomía.

3. TRAUMATISMO ABDOMINAL

3.1 Lesiones por arma de fuego
No existe indicación de exploración laparoscópica en las lesiones abdominales por arma de fuego, donde la indicación de laparotomía exploradora no debe demorarse.

3.2 Lesiones por arma blanca
En estos casos, si se decide efectuara una exploración laparoscópica, puede realizarse el neumoperitoneo a través de la herida, lo que facilita el diagnóstico diferencial entre herida penetrante o no penetrante. La exploración de la cavidad en el primer caso puede efectuarse con un palpador laparoscópico, que permite elevar o movilizar las asas intestinales buscando hemorragia o signos de perforación. (fig. 8)

CONTROVERSIA EN EL DIAGNOSTICO DEL ABDOMEN AGUDO
Los datos clínicos, test de laboratorio, pruebas radiológicas, ecografías y tomografías computerizadas facilitan el diagnóstico del abdomen agudo en la mayoría de los casos. Sin embargo en algunas ocasiones no se logra el diagnostico exacto, y es aquí donde la laparoscopia exploradora tiene una clara indicación para el diagnóstico etiológico del abdomen agudo.

Dos situaciones que resultan significativas y sirven de ejemplo:
a. Mujeres jóvenes con dolor abdominal en el hemiabdomen inferior, en las que sólo la exploración laparoscópica puede hacer el diagnóstico diferencial entre apendicitis aguda, embarazo ectópico o enfermedad inflamatoria pélvica.

b. Pacientes ancianos con poca sintomatología en la historia clínica y en los que el diagnóstico etiológico de abdomen agudo por ulcus péptico, diverticulitis o apendicitis aguda, e isquemia mesentérica es difícil de realizar con los estudios habituales.

La laparoscopia permite la visualización y exploración directa de los órganos de la cavidad abdominal, tanto en la cirugía programada como en la urgencia. Su valor práctico es la observación directa de las lesiones que no se descubren por los test habituales, evitando así la realización de laparotomías innecesarias en la urgencia, que en algunos casos son "blancas", y en otros consisten en lesiones de múltiples órganos o de pacientes con alto riesgo. La realización de exploraciones costosas, como la tomografía computerizada, no ha disminuido el numero de laparotomías en blanco, que están sancionadas con aumento de la estancia hospitalaria, mayor morbilidad y aumento de los costes.

La laparoscopia diagnóstica en la urgencia tiene un alto índice de rendimiento porque en muchos casos puede ser terapéutica, actuando sobre la causa del abdomen agudo sin necesidad de laparotomía. Tiene un elevado índice de seguridad en manos de cirujano experto en cirugía laparoscópica, y es una técnica más dentro del arsenal diagnóstico y terapéutico puesto en manos del cirujano.

BIBLIOGRAFÍA

1. Renier JF. Interet de la Coelioscopie dans le contexte de l´ urgence. La Press Medicale 11 Septembre 1993;26:1207-08.

2. Azagra JS. Influencia de la laparoscopia en el tratamiento de las urgencias abdominales. Editorial. Cir Esp 1996;60:341-2.

3. Quintáns Rodríguez A, Tellado Rodríguez JM, González Bayon L, Medina Fernández I, Hernández Granados P, Valdecantos Montes E. Cirugía Laparoscópica de urgencia. Experiencia de 100 pacientes. Cir Esp 1996;19:343-6.

4. Berci GM, Sackier JM, Paz-Partlow M. Emergency Laparoscopy. Am J Surg 1991;161:335-42.

5. Navez B, D´Udeken Y, Cambier E, Richir C, De Pierpont B, Guiot PD. Laparoscopy for management of nontraumatic acute abdomen. World J Surg. 1995;19:382-7.

6. Geis WP, Kim HC. Use of laparoscopy in the diagnosis and treatment of pacients with surgical abdominal sepsis. Surg Endosc 1995: 178-82.

7. Peterson Brown S. Emergency laparoscopic surgery. Br J Surg 1993;80:278-83.

8. Cueto J, Díaz O, Garteiz D, Rodríguez M, Weber A. The efficacy of laparoscopic surgery in the diagnosis and treatment of peritonitis. Surg Endosc 1997;11:366-70.

9. Viñas Trellen X, Reboredo Vieites J, Feliu Palá X, Gurriaran Alvarez MJ, Perrotta Parpinelli R, Fernández Sallent E. Laparoscopia diagnóstica de urgencia. Cir Esp 1996;59:241-4.