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CIRUGÍA DE LA OBESIDAD: RECORRIDO HISTÓRICO HERNÁNDEZ PÉREZ, C. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Hernández Pérez, C..: CIRUGÍA DE LA OBESIDAD: RECORRIDO HISTÓRICO
Seclaendosurgery.com (en línea) 2008, nº 22.
Disponible en Internet. http://www.seclaendosurgery.com/seclan22/articulos/art01.htm
ISSN: 1698-4412

RESUMEN:

La autora presenta un excelente y minucioso recorrido por la evolución de la cirugía bariátrica, comentando las principales aportaciones y los diferentes tipos de técnicas empleados en el tratamiento quirúrgico de esta enfermedad, que se ha convertido en una plaga en nuestros días.

INTRODUCCIÓN

“Es más fácil curar a una persona con cáncer
que tratar con éxito a un paciente obeso ”

M. Lean

Esta frase, aunque puede parecer catastrofista, refleja fielmente la complejidad del manejo de la obesidad. Prueba de ello es que a lo largo de la historia internistas, endocrinos, dietistas, psiquiatras, psicólogos, cirujanos y otros muchos  profesionales de la salud han tratado de resolver el problema sin lograr ningún resultado definitivo, un tratamiento que cure la enfermedad en cualquiera de sus grados.

Son tantos los factores que influyen en la obesidad que es difícil dar con la solución desde un planteamiento terapéutico único.

La obesidad conlleva graves consecuencias para la salud y actualmente se ha convertido en un problema sanitario de primer orden. Vivimos en nuestros días una auténtica pandemia, con la obesidad infantil despuntando hacia cifras alarmantes.

De ahí que hoy más que nunca se busquen soluciones a este grave problema. La cirugía es sólo una pequeña pieza en este complicado rompecabezas. Pero la cirugía de la obesidad comenzó hace ya unas cuantas décadas, haremos un recorrido a lo largo de la historia para conocer a los cirujanos pioneros de la obesidad y sus intervenciones.

Podemos clasificar las intervenciones bariátricas en tres grandes grupos:

  • Procesos malabsortivos puros (bypass yeyunoileal/yeyunocólico)
  • Procesos mixtos malabsortivos/restrictivos (bypass gástrico)
  • Procesos restrictivos puros (gastroplastias/banding gástrico)

El árbol genealógico de la obesidad con sus autores y las técnicas se describe en la Tabla 1 (1)

Tabla 1 . Arbol genealógico de la cirugía bariátrica (adaptado de Buchwald)(1)

tabla 1

PROCESOS MALABSORTIVOS: LOS PIONEROS

Las primeras intervenciones de cirugía bariátrica fueron ideadas a partir de la observación de los resultados tras las resecciones de intestino delgado: el paciente con intestino corto adelgazaba. La cirugía de la obesidad nace en los años 50 con el bypass yeyunoileal.

La primera intervención fue realizada por Henriksson en 1952 en Gothenberg (Suecia)(2). Un año más tarde, Varco (Universidad de Minnesota) realizó un bypass yeyunoileal pero el caso no se publicó así que la primera publicación al respecto la realizan Kremen y Linner (Hospital Mount Sinai, Universidad de Minnesota) en 1954 (3).
 
En 1963 Payne publica los resultados de una serie de 10 pacientes iniciada diez años antes (4), en ellos deriva casi todo el intestino delgado, el colon derecho y transverso: es el bypass yeyunocólico termino-lateral (Fig. 1)

Figura 1
Figura 1. Bypass Yeyuno cólico.

Son procesos malabsortivos y maldigestivos que resultaban en pérdida de masa grasa sobre todo. Aunque la pérdida de peso era muy efectiva acarreaba graves consecuencias metabólicas: alteraciones electrolíticas, deshidratación, diarrea y fallo hepático entre otras, que requerían deshacer el bypass. Al hacerlo el paciente volvía a su peso inicial. Es por ello que Payne rechazará el bypass yeyunocólico recomendando el yeyunoileal.
 
Abandonado el bypass yeyunocólico, se realizaban dos variantes de bypass yeyunoileal:

  • El termino-lateral (Payne y De Wind, 1986) (5) (Fig. 2)
  • El temino-terminal (Scott, Dean et al) (6) (Fig. 3)
Figura 2
Figura 3
Figura 2. Bypass Yeyunoileal termino-lateral
(Payne y De Wind)

Figura 3. Bypass yeyunoileal termino-terminal (Scott)

En ambos casos se anastomosaba el yeyuno proximal al ileon distal quedando unos 35 cm de intestino útil para la absorción de nutrientes. En la variante termino-lateral hay un cierto grado de reflujo hacia el asa desfuncionalizada permitiendo un grado mayor de absorción y por tanto menor pérdida de peso.

El bypass de Payne y De Wind será el procedimiento más usado en los Estados Unidos en estos años, obteniendo una importante pérdida de peso con efectos secundarios moderados a largo plazo.
 
Solo el paso de los años demostró el importante número de efectos indeseables que tanto el bypass yeyunocólico (en mayor grado) como el yeyunoileal tenían, y que se pueden resumir en:

  • Alteraciones hidroelectrolíticas
  • Malnutrición caloricoproteica
  • Complicaciones entéricas (diarrea, ..)
  • Colelitiasis
  • Extraintestinales: artritis, fallo hepático, fallo renal, neuropatía periférica,...

Esto llevó al abandono de las técnicas de bypass yeyunoileal en los años 80 y a la búsqueda de alternativas para estos pacientes, así mismo se recomendaba convertir a todos los pacientes portadores de un bypass yeyunoileal.

DERIVACIÓN BILIOPANCREATICA (DBP) Y CRUCE DUODENAL (CD)

Son las descendientes directas del bypass yeyunoileal, pero en ellas no se abandona al tránsito ningún segmento intestinal, las dos asas (biliopancreática y alimentaria) tienen tránsito, no hay intestino delgado desfuncionalizado.
 
La era de la Derivación Biliopancreática comienza con un nombre propio, el de su precursor: Nicola Scopinaro (Universidad de Genova, 1979) (7). Su técnica consta de dos componentes: el restrictivo (débil) mediante una gastrectomía horizontal (200-500 ml) y gran efecto malabsortivo: asa alimentaria (250 cm), asa biliopancreática larga y canal común (50 cm) (Fig. 4). Es una intervención que ha superado la prueba del tiempo, la serie de Scopinaro con más de 20 años de seguimiento ofrece muy buenos resultados (8,9).

Figura 4
Figura 4. Derivacion Biliopancreatica (Scopinaro)

No obstante hay que señalar que, aunque en lo referente a la pérdida de peso los resultados son excelentes, no es una técnica exenta de complicaciones, algunas graves. La peor es la malnutrición proteica (que en los casos graves requiere de un alargamiento del canal común), además los pacientes precisan suplementos de calcio y vitaminas (sobre todo D) de por vida y por tanto un estrecho seguimiento. También se han dado úlceras de la boca anastomótica y otras complicaciones menos graves aunque a veces muy invalidantes para el paciente como la flatulencia, el número elevado de deposiciones y el mal olor de las mismas.

A cambio, el paciente puede ingerir una dieta casi normal. En palabras del propio Scopinaro: “La derivación biliopancreática es efectiva y por ello potencialmente peligrosa” (10).
 
En 1993, Marceau (Canadá) (11) describe una variante de la DBP, un híbrido entre la DBP de Scopinaro y el cruce duodenal descrito por De Meester en 1987: es la derivación biliopancreática con cruce duodenal (DBP/CD): consiste en una gastrectomía tubular (200 ml) con la curvadura menor gástrica, preservación del píloro y anastomosis del asa alimentaria al duodeno proximal con grapado del duodeno distal sin seccionarlo (Fig. 5)

Figura 5
Figura 5. DBP con Cruce Duodenal
(Marceau, Hess)

En 1998, Hess (USA) (12) aporta otra variante, esta vez con sección duodenal y anastomosis termino-terminal del asa alimentaria al duodeno proximal.

Estas dos variantes presentas dos ventajas frente a la DBP: eliminan las úlceras de boca y el síndrome de dumping, pero al igual que con la DBP estos pacientes precisan de un seguimiento de por vida (13)

BYPASS GÁSTRICO: LA ERA MASON

Si la cirugía bariátrica tuviera padre éste sería sin duda el Dr Edward Mason de la Universidad de Iowa, pionero y precursor de las técnicas de bypass gástrico y posteriormente de la cirugía restrictiva (gastroplastias) (Fig. 6)

Figura 6
Figura 6. Dr E. Mason

Mason observó que las mujeres sometidas a gastrectomía parcial por enfermedad ulcerosa perdían peso inicialmente y mantenían esa pérdida tras la intervención. Estas observaciones le llevaron a idear una nueva técnica quirúrgica en las obesas: el bypass gástrico (Mason e Ito, 1967) (14). Consiste en la elaboración de un pequeño reservorio gástrico con un orificio de salida estrecho (elemento restrictivo) más un bypass gastrointestinal (elemento malabsortivo), la longitud del bypass determinará el grado de malabsorción.
 
Este primer bypass descrito por Mason consistía en una división horizontal del estómago (100-150 ml) y una gastroyeyunostomía en asa, con un estoma de 12 mm.  (Fig. 7)

Figura 7
Figura 7. Bypass Gástrico (Mason, Ito)

El advenimiento de las grapadoras  posibilitó la partición gástrica sin necesidad de extirpar el estómago. Sobre esta primera técnica han sido muchos los autores que han ido introduciendo variantes en el bypass  gástrico:

  • Mason y Printen (15) reducen el tamaño del remanente gástrico a 50 ml para aumentar la pérdida de peso y reducir la incidencia de úlceras
  • Griffen et al (1977) introducen una importante modificación: la gastroyeyunostomía de Y de Roux en lugar de en asa lo que previene el reflujo biliar hacia el reservorio (Fig. 8)
Figura 8
Figura 8. Bypass Gástrico (Griffen)
  • Torres Oca y Garrison realizan el grapado gástrico de forma vertical (16) (Fig. 9), ellos mismos desarrollan años después un bypass más largo en aquellos pacientes en los que la intervención no había tenido éxito (17). Este BG distal fue desarrollado por Brolin como técnica de elección en los superobesos (18)
Figura 9
Figura 9. Bypass Gástrico (Torres Oca)
  • Con esta misma intención realiza Fobi su BG utilizando una anilla de silastic: BG Anillado (19) (Fig. 10)
Figura 10
Figura 10. Bypass Gástrico Anillado (Fobi)
  • Salmon utiliza la combinación de los dos procedimientos: gastroplastia vertical y BG distal (20)

El BG también ha superado la prueba del tiempo, los resultados que ofrece son buenos y mantenidos a lo largo del tiempo. Las complicaciones del BG son mucho menores que las del bypass intestinal y la DBP, entre ellas destaca la anemia (déficit en la absorción de hierro y vitamina B12) y el déficit de calcio. El dumping es un efecto secundario “beneficioso” ya que limita la ingesta de azúcares refinados en los pacientes.

Por todo esto, el BG se ha consolidado en nuestros días como la técnica de referencia, el patrón sobre el que deben medirse las demás técnicas.

En la última década del pasado siglo estas intervenciones comenzaron a realizarse por vía laparoscópica y son cada vez más las series publicadas: Wittgrove et al (21), De la Torre y Scott (22), Higa et al (23).

CIRUGÍA RESTRICTIVA: GASTROPLASTIAS Y BANDING GASTRICO

El desarrollo de estas técnicas fue posible gracias al advenimiento a finales de los años 70 de las máquinas de autosutura, ideadas por los rusos durantes la II Guerra Mundial y posteriormente desarrolladas por los americanos.

Fue también Mason, en 1971, el que realiza la primera gastroplastia (24): gastroplastia horizontal, con la idea de evitar los efectos indeseables del bypass gástrico y realizar un procedimiento más fisiológico sin excluir el estómago y sin alterar la absorción de hierro y calcio entre otros. Consiste en la creación de un pequeño reservorio gástrico mediante grapado del estómago y un orificio de salida también pequeño.
 
Las gastroplastias horizontales fueron abandonadas porque con el tiempo no conseguían pérdidas de peso adecuadas por dilatación del orificio de salida y/o por disrupción de las grapas y posterior dilatación del reservorio.

Nacen entonces las gastroplastias verticales: el grapado vertical con elaboración del reservorio en la curvatura menor hace más difícil la dilatación del mismo y a su vez el orificio de salida se refuerza para evitar su dilatación.

Es en 1982 cuando Mason describe su variante de gastroplastia, la gastroplastia vertical bandeada (GVB), que se va a convertir en la técnica de referencia durante los años 80, usa una banda de Marlex para reforzar el orificio de salida (25) (Fig. 11)

Figura 11
Figura 11. Gastroplastia Vertical Bandeada (Mason)

Posteriormente Eckhout y Willbanks describen otra variante, la gastroplastia vertical anillada, técnicamente más sencilla ya que no precisa de ventana gástrica y el orificio se refuerza con un anillo de silastic (26) (Fig. 12)

Figura 12
Figura 12. Gastroplastia Vertical Anillada (Eckhout Willbanks)

Mason siempre ha defendido la gastroplastia frente a las demás técnicas por ser la menos agresiva y la más respetuosa con la fisiología de la digestión y la absorción de nutrientes. No produce malabsorción ni dumping y los déficits de vitamina B12 o anemia son excepcionales, además técnicamente son los procedimientos más sencillos (si exceptuamos el banding gástrico). Lamentablemente el precio de esta menor agresividad es una menor efectividad, de ahí que hoy en día su uso se haya visto muy restringido hacia un tipo de pacientes con características muy concretas (no comedores de dulces, no superobesos, colaboradores, etc).

Al igual que como ocurre con las otras técnicas, la gastroplastia también se realiza hoy por vía laparoscópica, existiendo ya varias series: Hess, Cadière (1994) (27), Alle (1998) (28).

El banding gástrico es el procedimiento menos invasivo de todos, consiste en la colocación de una banda alrededor del fundus gástrico creando un reservorio de unos 25 ml. La primera intervención de este tipo la lleva a cabo Wilkinson en 1980 utilizando una banda de Marlex (29) (Fig. 13)

Figura 13
Figura 13. Banding Gástrico (no ajustable)

En 1990 Kuzmak introduce una variante, la banda gástrica ajustable (banding gástrico con reservorio) (30), que es el modelo que se usa desde entonces, el reservorio subcutáneo permite graduar el tamaño del estómago con facilidad. En Europa y Australia se extiende con rapidez su uso pero en Estados Unidos la FDA no lo aprueba hasta 2001 (Fig. 14)

Figura 14
Figura 14. Banding Gástrico Ajustable (Kuzmak)

La facilidad técnica de la colocación de la banda por vía laparoscópica ha hecho que muchos grupos se hayan decidido por esta opción y son numerosas las series que encontramos (31,32,33). Aun así no hay que olvidar que los resultados en cuanto a pérdida de peso y fracasos son muy similares a los de la gastroplastia vertical.

CONCLUSIONES

Hemos visto que son muchas las intervenciones que los cirujanos han desarrollado a lo largo de los últimos años para tratar la obesidad mórbida. Quizá sea esto debido a que no hay ninguna técnica eficaz en todos los pacientes y a que tampoco ninguna de ellas  está exenta de complicaciones.

El paciente obeso es cada vez más demandante de tratamiento quirúrgico ya que éste se ha perfilado como la única alternativa que aporta resultados eficaces y mantenidos a largo plazo.

En la actualidad el bypass gástrico se considera el patrón ideal de entre todas las opciones quirúrgicas ya que es el que mejores resultados ofrece a costa de un menor número de complicaciones.

Hoy día el abordaje laparoscópico se ha mostrado muy útil en la obesidad, nos ha permitido una mejoría clara en estos pacientes con ventajas tales como ahorro en estancia hospitalaria, menor dolor y  recuperación postoperatoria más temprana.

Quizá el futuro de la obesidad mórbida no esté en manos de los cirujanos pero mientras llega el tratamiento definitivo que todos esperamos la cirugía continuará siendo un arma fundamental del arsenal terapéutico de esta enfermedad.

Pese a ello no debemos olvidar que sin un enfoque multidisciplinar cualquier técnica quirúrgica está abocada al más rotundo fracaso.    

BIBLIOGRAFÍA

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