HERNIAS DE HIATO MIXTAS. RESULTADOS A MEDIO PLAZO DE LA CORRECCIÓN LAPAROSCÓPICA PAGÁN POMAR, AAdjunto Servicio Cirugía General
Hospital Universitario Son Dureta (Palma de Mallorca) LLABRES ROSELLO, M.Jefe Servicio Aparato Digestivo Hospital Comarcal de Inca

Correspondencia
HOSPITAL UNIVERSITARIO SON DURETA
SERVICIO CIRUGIA GENERAL
Pagán Pomar, Alberto
C/ Andrea Doria, 55
Palma Mallorca
CP 07014

Pagán, E., Llabres, M.: HERNIAS HIATO MIXTAS. RESULTADOS A MEDIO PLAZO DE LA CORRECCIÓN LAPAROSCÓPICA
Seclaendosurgery.com (en línea) 2008, nº 23.
Disponible en Internet. http://www.seclaendosurgery.com/seclan23/articulos/art01.htm
ISSN: 1698-4412

RESUMEN

Introducción. Aunque las complicaciones potenciales de la hernia hiatal mixta (vólvulo, úlcera, hemorragia, perforación, etc.) hacen que el tratamiento esta enfermedad sea el quirúrgico, existen controversias sobre la alternativa quirúrgica para los pacientes asintomáticos, dada la complejidad de su reparación y el elevado porcentaje de recidivas informado en el seguimiento a largo plazo. Las vías clásicas de reparación quirúrgica, abdominal  y torácica, se acompañan de una importante morbimortalidad por la amplitud de las incisiones, las posibles complicaciones pulmonares y la lenta recuperación, entre otras. La laparoscopia ofrece una alternativa quirúrgica con grandes ventajas frente a la técnica abierta.

Pacientes y métodos. Entre el periodo de octubre del 2001 a noviembre del 2007 han sido intervenidos 39 pacientes, 6 varones y 33 mujeres. Presentaban hernia mixta tipo III en 37 pacientes y tipo IV en 2 pacientes. La edad media fue de 65 años (35-78 años). Se practicó neumoperitoneo con aguja de Verres y se colocaron 5 trocares según la disposición de Dallemagne. Tras la reducción del contenido herniario y la liberación del esófago abdominal, se practicó la resección del saco cuando era redundante. Con posterioridad, reparamos el defecto de los pilares diafragmáticos con suturas no reabsorbibles, colocando material protésico en 7/39 reparaciones. Finalizamos la intervención siempre asociando una técnica antirreflujo tipo Nissen Rossetti.

Resultados. El tiempo operatorio medio fue de 126 min. Los enfermos abandonaron el hospital a los 2,46 días de la intervención. Los pacientes comenzaron con tolerancia oral a dieta a las 12 h de la cirugía salvo 5 pacientes que presentaron tolerancia a en  partir de las 24 horas. Las complicaciones perioperatorias fueron de tipo cardiorespiratorio, fundamentalmente atelectasias y arritmias. Un paciente falleció por un fracaso multiorgánico relacionado con una perforación intestinal de diagnóstico tardío. Realizamos transito baritado a los 12 meses de la intervención en 28 pacientes (71,7% de la serie). Encontramos recidiva en 8 pacientes, de los cuales 4 era tan sólo radiológica. Una paciente con recidiva fue reintervenida por estrangulación de un vólvulo gástrico tras la recidiva del defecto diafragmático.

Conclusiones. La vía laparoscópica ofrece una excelente alternativa terapéutica a las técnicas abiertas clásicas, con ventajas una rápida recuperación postoperatoria, menor morbilidad, y menor estancia hospitalaria., todo ello fruto de una incisión limitada. La mejor visualización de las estructuras anatómicas puede ofrecer ventajas en la reparación pero deben esperarse recidivas a largo plazo en este tipo de hernias en seguimiento prolongados.

Palabras clave: Hernia hiatal. Hernia mixta. Hernia diafragmática. Tratamiento laparoscópico. Fundoplicatura laparoscópica.

INTRODUCCIÓN

Las hernias hiatales se pueden clasificar en tres grandes grupos: hernias hiatales tipo I o por deslizamiento, las de tipo II o paraesofágicas y las hernias hiatales tipo III o mixtas, que dependiendo del contenido herniario (colon, omento mayor, bazo, etc.) formarían un cuarto grupo en la clasificación1.

La hernia hiatal tipo I o por deslizamiento es la más frecuente; en este tipo se presenta un desplazamiento de la unión gastroesofágica al tórax, no existiendo un verdadero saco peritoneal. Se asocia a reflujo gastroesofágico y tanto su orientación diagnóstica como terapéutica se enfocan al mismo.

En la hernia hiatal tipo II o paraesofágica, la unión gastroesofágica está en posición intraabdominal mientras el fundus migra al lado del esófago al mediastino. La hernia tipo III o mixta, posee los dos componentes y tanto la unión gastroesofágica como parte del estómago migran al mediastino. Los tipos II y III ocurren en menos del 5% de todas las hernias hiatales.

La diferencia de presiones entre tórax y abdomen junto a la laxitud de la membrana frenoesofágica origina el aumento de volumen de estas hernias que se acompaña del deslizamiento gástrico y formación de una volvulación mesentéricoaxial, con más frecuencia por la fijación de la arteria coronario estomáquica.

Clásicamente estas hernias se han tratado por laparotomía o bien por toracotomía, pero los resultados de diversas series han permitido demostrar  que la vía laparoscópica además de factible y segura ofrece una excelente opción terapéutica con unos resultados a corto plazo excelentes. Sin embargo, se ha demostrado una elevada incidencia de recidivas que obliga a ser cautos en la indicación quirúrgica ante hernia de tipo III asintomáticas2.

En este estudio aportamos nuestra experiencia de 39 casos en el tratamiento de hernias mixtas por vía laparoscópica y una evaluación radiológica postoperatoria tardía con los resultados obtenidos.

PACIENTES Y MÉTODOS

Revisión prospectiva desde octubre del 2001 a noviembre del 2007 de 39 pacientes con hernia hiatal mixta tipo III y tipo IV a los que se practico una fundoplicatura laparoscópica. La información clínica fue obtenida mediante la entrevista personal preoperatoriamente y las complicaciones o los síntomas posteriores a la cirugía mediante un seguimiento trimestral. Se utilizó el cuestionario propuesto por Shaw sobre síntomas gastrointestinales3: pirosis, dolor retroesternal, disfagia, síntomas pulmonares o sangrado; y sobre su severidad: (0) sin síntomas, (1) moderados sin medicación, (2) moderados con medicación esporádica o (3) síntomas severos con necesidad de medicación continua. La clínica de los pacientes se evaluó preoperatoriamente y postoperatoriamente con este cuestionario. Practicamos también una esofagoscopia para valorar el grado de esofagitis usando la clasificación de Savary Miller. La valoración preoperatorio también incluyó manometría y monitorización de pH de 24 horas ante la presencia de síntomas o hallazgos endoscópicos, en aquellos pacientes en los que fue posible su realización. El peristaltismo fue clasificado como normal (≥ 80% de contracciones peristálticas de más de 30 mmHg), desorden motor no específico (≥ 20% contracciones simultáneas o incompletas), de baja amplitud (≥ 80% de contracciones peristálticas de menos de 30 mmHg) y aperistáltico. Durante el seguimiento se realiza un tránsito baritado a los 12 meses de la intervención.

Técnica operatoria

Bajo anestesia general y con el paciente en posición de decúbito supino, con las piernas separadas y en anti-Trendelemburg. El cirujano se coloca entre las piernas del enfermo, el primer ayudante a la derecha del cirujano y el segundo ayudante a su izquierda. Se practica neumoperitoneo con aguja de Verres. Utilizamos 5 trocares operatorios, tres de ellos 5 mm, para la tracción gástrica, separación del lóbulo hepático izquierdo y mano izquierda de trabajo del cirujano. La reducción del contenido de la hernia requiere tracción mantenida ya que tiende a volver hacia la cavidad torácica hasta el momento en que se libera el saco herniario. Iniciamos la disección del saco liberándolo del pilar izquierdo (Fig. 1) y traccionándolo hasta el pilar derecho, exponiéndose el cuerpo del esófago en el mediastino hasta que finalmente es individualizado mediante una cinta que lo rodea para completar la disección retroesofágica (Fig 2). Ante un saco redundante, se extirpa para permitir un buen anclaje de los puntos de la fundoplicatura.

Realizamos el cierre diafragmático con puntos de material no reabsorbible. Hemos utilizado malla de doble capa en los últimos 7 casos (Fig. 3). En todos los casos hemos completado la operación con una técnica antirreflujo.

Figura 1. Exposición de pilar izquierdo previo al inicio de la disección.		Figura 2. Visualización de la extensa disección esofágica y de ambos pilares tras la resección del saco herniario

Figura 3. Malla poliéster ya colocada reforzando el cierre simple de los pilares.

RESULTADOS

Durante el periodo comprendido entre octubre del 2001 a noviembre del 2007 hemos realizado 175 fundoplicaturas laparoscópicas del esófago distal, de las cuales 39 eran correcciones de hernias mixtas o hernias tipo IV por videolaparoscopia (22,2%): 33 mujeres y 6 hombres. La edad media fue de 65 años (35-78 años), algo superior en el grupo de las mujeres, 66 años (47-75 años) frente al de los varones 60 años (35-78 años). El rango de edad esta entre 35 y 78 años.

Los síntomas preoperatorios se relacionaron más comúnmente con dolor u opresión retroesternal o epigástrica, disfagia para alimentos consistentes o anemia por hemorragia digestiva crónica. La pirosis presente de modo esporádico en un grupo importante de pacientes, fue poco relevante en su mayoría (Tabla 1). El diagnóstico de hernia mixta se confirmó en todos los casos con el estudio baritado, informando en dos pacientes la presencia de un vólvulo gástrico mesentéricoaxial. La endoscopia se realizó en 29 pacientes de los cuales 11, tenían algún grado de esofagitis: grado I, 6 pacientes, grado II, 5 pacientes y grado III, 1 paciente.

Tabla 1. Síntomas preoperatorios y postoperatorios

La manometría esofágica pudo realizarse en 22/39 de los casos para determinar la motilidad en el cuerpo esofágico y programar el tipo de fundoplicatura. Se encontró un peristaltismo normal o desorden motor inespecífico en 19 pacientes y de baja amplitud en 3 pacientes; disminución del tono del esfínter esofágico inferior en 9 casos y tono normal en los 13 restantes. Por último, la pHmetría de 24 horas se realizó en 21/39 casos, confirmándose la presencia de reflujo gastroesofágico en 4 casos.

El tiempo operatorio medio fue de 125 min. (70-240 min). En 19/39 se resecó el saco una vez fue liberado completamente el esófago. Bajo calibración se realizó el cierre posterior de los pilares diafragmáticos, en ninguno se realizó cierre anterior del hiato esofágico. En 7/39 pacientes fue necesaria la aplicación de malla por debilidad de los pilares. Se usaron indistintamente dos tipos de malla: una de PTFE Dual Mesh WL Gore&Assoc® y más recientemente una bilaminar de poliéster-colágeno Parietex composite® , Sofradim, Covidien®. La técnica antirreflujo empleada fue la de Nissen-Rossetti en 36 pacientes y Toupet en 3 casos. No se realizó gastropexia ni otros procedimientos de fijación.
Fue reconvertido un paciente por lesión de la pared aórtica durante la sutura de los pilares. Se realizaron dos reintervenciones. Una en el postoperatorio inmediato en un paciente al que inicialmente se diagnóstico de choque cardiogénico por proceso arritmógeno debido a sus antecedentes patológicos y al que finalmente se objetivo una perforación intestinal inadvertida falleciendo por un fracaso multiorgánico. Otra reintervención fue realizada a los 8 meses de la fundoplicatura por presentar un vólvulo gástrico complicado que obligo a gastrectomía y a la retirada de la malla interpuesta.

La estancia media depurada en el hospital fue de 2,2 días tras la intervención. Salvo 4 pacientes, todos toleraron líquidos a partir de las 12 h de la intervención.

Se registró mejoría de los síntomas de opresión y dolor retroesternal en todos los pacientes. La disfagia que se reportó corresponde al primer mes postquirúrgico, con mejoría posterior salvo en tres casos. No fue precisa ninguna dilatación. Existió reaparición de pirosis en tres pacientes (Tabla 2).

Tabla 2. Resultados del tratamiento quirúrgico de las hernia mixtas

Los controles radiológicos realizados entre 6 -12 meses de la intervención evidenciaron cuatro recidivas radiológicas en forma de polo herniario y una reproducción herniaria completa por disrupción de la sutura del diafragma y vólvulo gástrico.

Se ha objetivado una recidiva del 20,5% tras un seguimiento medio de 22,6 meses de seguimiento (5,7-65,4 meses).

DISCUSIÓN

La cirugía laparoscópica del reflujo gastroesofágico es una alternativa al tratamiento médico. Es una intervención efectiva y puede llevarse a cabo con una baja morbilidad y mortalidad4.

Las hernias hiatales se pueden clasificar en tres grandes grupos: hernias hiatales tipo I o por deslizamiento, las de tipo II o paraesofágicas y las hernias hiatales tipo III o mixtas1. Las hernias mixtas pueden ser grandes y permitir que además del estómago otras vísceras migren al mediastino. Landreneau y Lal exponen una clasificación en la que el cuarto grupo correspondería a una hernia mixta tipo III con adicción de órganos como el bazo, el colon o el omento, herniados a través del hiato al tórax5.

Si atendemos a su frecuencia, la hernia hiatal tipo III es la menos frecuente, con un 5% de los casos6,7, sin embargo en nuestra serie esta proporción alcanza casi el 25% de los casos. Creemos, como otros autores que las hernias mixtas son el estadio final de una hernia por deslizamiento e indican de algún modo, retraso en realizar un diagnóstico o establecer una actitud terapéutica adecuada.

Conocemos que en la hernia mixta asintomática existe controversia sobre la indicación quirúrgica para la reparación laparoscópica, debido al elevado índice de recidiva informado en los trabajos con seguimiento radiológico realizado a medio plazo8.

Los pacientes con hernia mixta o tipo III, habitualmente manifiestan síntomas de obstrucción gástrica. Al igual que en otras series, el dolor postprandial, la opresión retroesternal y la disfagia son los más frecuentes, y usualmente se atribuyen a la comprensión extrínseca del estómago sobre el esófago distal. La presentación intermitente de estos síntomas sugiere una rotación gástrica propiciada por la progresiva laxitud de las estructuras de anclaje que a la larga favoreceran la aparición de complicaciones. Sin ser predominante, también existe clínica de pirosis y hallazgos endoscópicos de esofagitis, en nuestra serie hasta en el 30% de casos. Este porcentaje varía en función de la realización de estudios de pHmetría, desde el 19% de autores como Myers hasta el 67% en la serie de Gantert 9,10.

Consideramos la monitorización ambulatoria de pH de 24 horas un examen innecesario en estas hernias, puesto que en la mayoría de los casos se informa como normal, lo que sugiere una buena correspondencia con la clínica. Además a la mayoría de los pacientes se les asocia algún tipo de cirugía antirreflujo que controlaría esta alteración. El estudio manométrico, en cambio, permitirá conocer el peristaltismo del cuerpo esofágico y establecer la indicación de una fundoplicatura parcial ante un peristaltismo de baja amplitud que habitualmente se asocia con disfagia preoperatoria.

El diagnóstico de hernia mixta sintomática tiene indicación de cirugía electiva. Se previene un procedimiento de urgencia, debido a complicación por incarceración o estrangulación, que presenta una morbimortalidad cercana al 20%11,12,13. Tan alta morbimortalidad está condicionada por los estados comórbidos presentes en estos pacientes, asociados a una edad avanzada.

La cirugía por videolaparoscopia de la hernia tipo III es un procedimiento con un mayor complejidad y riesgo de complicaciones técnicas, en nuestro caso una alteración anatómica vascular provocó la lesión de una aorta elongada y desplazada por una hernia mixta gigante de larga evolución, y que ya ha sido descrito por Leggett14.

Cuando el saco herniario es redundante debe ser resecado, existiendo consenso sobre este aspecto técnico, y aunque no siempre puede ser extirpado totalmente, debe permitir la visualización exacta de la unión gastroesofágica15,16. 

También existe consenso en que la utilización de una fundoplicatura parcial provoca menor grado de disfagia en el postoperatorio17,18,19. Hay autores que realizan en todos los casos fundoplicaturas totales de Nissen o Nissen-Rossetti, independientemente de la presencia de trastornos motores, Hunter apreció una menor incidencia de disfagia con la técnica de Toupet y con una efectividad igual que en la técnica de Nissen. Estamos de acuerdo con estos resultados y en la necesidad del estudio manométrico para cuantificar estos trastornos peristálticos. En los pacientes en los que se informó una alteración manométrica del peristaltismo primario del cuerpo esofágico o en los que la disfagia era el síntoma predominante realizamos una fundoplicatura parcial.

Sólo se dispone de un estudio controlado sobre la disminución de la recidiva con la colocación o no de malla a medio plazo20. Hasta la aparición de resultados aleatorizados con seguimiento a largo plazo que definan la necesidad o no de la colocación de malla, opinamos que al cierre de los pilares se debe colocar una malla ante el mínimo signo de debilidad del diafragma para disminuir la incidencia de recidiva. Esta zona débil en ocasiones se forma sobre el pilar derecho cuando el izquierdo no cede al material de sutura, o en otras ocasiones es el pilar izquierdo que no permite una sutura sin tensión y existe rotura de sus fibras. Por ello se deben adaptar las mallas interpuestas al tipo de debilidad observada8. Hay autores como Granderath, entre otros, que de forma sistemática asocian al cierre de los pilares la colocación de una malla, al considerar que el cierre simple con suturas no evita la posibilidad de ruptura de las mismas y el ascenso de la válvula21. Pensamos que debe protegerse al máximo una musculatura diafragmática débil al significar recidiva en el corto-medio plazo y con una eventual reintervención siempre compleja sobre estructuras anatómicas muy deterioradas. La información disponible hasta el momento muestra que el uso de una malla en la reparación laparoscópica es segura y previene la recidiva.

Hemos usado indistintamente dos tipos de malla, ambas de doble cara diseñadas para su colocación intraperitoneal, compuestas con polipropileno o poliéster, con la precaución de no aplicarlas sobre el esófago y alejándolas para que su contacto fuera el mínimo posible. Su fijación se realizó mediante suturas irreabsorbibles y excepcionalmente cuando se usaron suturas helicoidales, éstas fueron recubiertas mediante la aplicación de un sellante de fibrina (TISSUCOL®). No hemos tenido complicaciones relacionadas con la interposición de las mallas siguiendo estas maniobras técnicas.

Tras la reconstrucción del hiato diafragmático siempre realizamos una fundoplicatura que fijamos al esófago y no al diafragma para evitar la rotura de sus fibras musculares por tracción del bloque de la fundoplicatura hacia el tórax.

La asociación de una técnica antirreflujo en el tratamiento de estas grandes hernias es controvertida. Nosotros la venimos realizando independientemente de la presencia o no de clínica de reflujo. Creemos que se justifica en base a que más del 18% de los pacientes tuvieron síntomas de reflujo gastroesofágico en el postoperatorio tras una simple reparación anatómica21 y que las variaciones anatómicas provocadas por la disección de la unión gastroesofágica alteran los mecanismos fisiológicos de antirreflujo. Por el contrario los que usan técnicas antirreflujo selectivamente basan su criterio en que estas hernias rara vez presentan síntomas de reflujo y hasta en el 80% de los pacientes a los que se realiza una reparación simple no presenta reflujo postoperatorio22. Ellis defiende que el procedimiento antirreflujo debería hacerse sólo si hay evidencia de un esfínter esofágico inferior defectuoso, pre o intraoperatorio23.

El seguimiento de nuestra serie aún es corto, aunque en general podríamos indicar que sus resultados son aceptables. Existe una mejoría en la calidad de vida percibida incluso en aquellos pacientes en los que las alteraciones anatómicas descubiertas durante los controles radiológicos indicarían una recidiva, pero que evolucionan desde el punto de vista clínico están asintomáticos. Este grupo de pacientes e incluso aquel que refiere sintomatología, también presenta mejoría de los síntomas por la que fue indicada la intervención como los derivados del dolor, repercusión respiratoria o la disfagia fruto de la compresión esofágica en el mediastino22. 

El porcentaje de recidiva se reconoce por la mayor parte de autores como elevado, varía entre el 1,3% y el 40%7. Su control, en algunas publicaciones, se ha relacionado con la interposición de malla durante la reparación, llegándose a la conclusión de que su colocación la disminuye18. Nuestra única paciente con disrupción completa de la reparación tenia interpuesta una malla dual Mesh que no pudo evitarla.

El porcentaje de recidiva depende del tiempo de seguimiento, y puede variar en función de la definición de la misma. Ésta comprende desde la disrupción del cierre hiatal con ascenso de la fundoplicatura al tórax hasta pequeñas hernias por deslizamiento con escasos síntomas y que probablemente no serían descubiertas sin la realización de un transito baritado. Nuestra serie presentó una disrupción completa del cierre hiatal que se complico con la estrangulación de un vólvulo gástrico y necrosis del fundus gástrico que precisó una  gastrectomía tubular y la retirada de la malla interpuesta.

En los controles radiológicos han aparecido recidivas en forma de pequeños polos herniarios en cuatro pacientes que no refieren clínica hasta la fecha. Independientemente de la recidiva o no, al igual que ocurre en nuestra serie, la evolución de los pacientes ha sido valorada como suele ser buena o muy buena en más del 80% de los casos23.

Concluimos que el tratamiento quirúrgico en las hernias hiatales tipo III es posible y seguro. La aproximación laparoscópica a esta enfermedad supone una extraordinaria opción operatoria con considerables ventajas frente a las vías de abordaje abiertas, al igual que en la técnica de antirreflujo por hernia por deslizamiento, acortando la estancia postoperatoria y la morbilidad postquirúrgica. Es necesaria una amplia disección de la unión gastroesofágica y del tercio inferior del esófago junto con la resección del saco herniario. La reconstrucción del hiatus con la interposición de una malla de doble capa y una técnica antirreflujo (Nissen, Nissen-Rossetti o Toupet), es la técnica que puede ofrecer una mejor alternativa a estos pacientes pendientes de que su evolución a largo plazo pueda confirmarlo.

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