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PAPEL DE LA LINFADENECTOMÍA EN EL ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO CORONADO MARTÍN, P. J.Departamento de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
FASERO LAIZ, M.Servicio de Obstetricia y Ginecología.
Hospital de la Zarzuela. Madrid

Impacto de la linfadenectomía en la supervivencia

No está claro el impacto de la linfadenectomía en la supervivencia de las mujeres con ADCE, como tampoco el tratamiento adyuvante óptimo. Desde el punto de vista oncológico, la resección de los ganglios afectados es una cuestión de impacto pronóstico. Sin embargo, queda por definir qué se entiende por una linfadenectomía adecuada o de calidad suficiente para situar a una paciente con el estatus ganglionar correcto. Aunque todos los autores están de acuerdo en que la linfadenectomía debe ser pélvica y paraaórtica, el límite y el número de ganglios necesario no está del todo establecido. El protocolo GOG-210 exigió un mínimo de 10 ganglios (4 de cada hemi-pelvis y 2 de la cadena paraaórtica) con tal de identificar al menos un ganglio en cada área anatómica. Las condiciones para realizar la linfadenectomía correcta implican la resección de todos los ganglios del territorio iliaco (externo, interno y común) y del obturatriz resecando aquellos que están por encima del nervio obturador (Figura 2), y hasta la arteria mesentérica inferior en el territorio paraaórtico (Figura 3). Mariani el at, (21) han definido que el número de ganglios necesario para considerar optima una linfadenectomía debe ser > de 10 para la pélvica y > de 5 para la paraaórtica. En este mismo sentido, en un estudio con 467 pacientes se observó que la extirpación de más de 12 ganglios en la linfadenectomía pélvica era un factor pronóstico independiente asociado a mayor supervivencia global y libre de enfermedad en el ADCE de alto riesgo (22). En un reciente análisis en la Clínica Mayo se encontró un 22% de afectación ganglionar en 281 tumores endometriales, evidenciando afectación pélvica en el 33%, pélvica y paraaórtica 51%, y aislada en el área lumboaótica en el 16% (23). Estos datos determinan que los tumores endometriales con afectación ganglionar presentan una diseminación paraaórtica del 67%, por lo que apuntan que la linfadenectomía de este territorio está más que obligada; además, refieren que el 77% de las mujeres que presentaban metástasis paraaórticas tenían afectados los ganglios supramesentéricos. Este hallazgo sugiere que la linfadenectomía adecuada en el ADCE debería incluir los territorios pélvicos y paraaórticos hasta por encima de la arteria mesentérica inferior, sobre todo en los tumores que afecten el tercio superior uterino, ya que el drenaje linfático de esa zona se realiza mediante los plexos ováricos, similar a lo que sucede en el carcinoma de ovario.

Figura 5
Figura 5. Linfadenectomía paraaortica laparoscópica en un adenocarcinoma de endometrio

Varios son los estudios que establecen la importancia de las metástasis ganglionares como factor pronóstico. En un trabajo multicéntrico en el cual participaron 43 hospitales en EEUU se evidenció que el compromiso ganglionar resultó ser el factor pronóstico más importante (4).  Sin embargo, aunque la metástasis ganglionar es un factor relevante en el ADCE, el rol terapéutico de la linfadenectomía no está aclarado y por ello se plantea su abolición. Kilgore et al, en 1995, presentaron el primer trabajo en que se le asigna un rol terapéutico a la linfadenectomía asociado al número de ganglios extraídos (24). Un número significativo de autores en trabajos retrospectivos no randomizados han defendido el beneficio de una estadificación quirúrgica extensa (25, 26, 27) y consideran obligada la completa evaluación del estado ganglionar (28, 29).
Estudios en pacientes con estadio IIIc de la FIGO, han demostrado los beneficios terapéuticos de la linfadenectomía, concluyendo que la completa linfadenectomía de los ganglios afectados se asocia a una mejora en la tasa de supervivencia libre de enfermedad (30). En esta línea Mariani et al, estudiando 96 pacientes con afectación ganglionar determinaron que la realización de la linfadenectomía pélvica y paraaórtica adecuada asociada a la radioterapia es un factor independiente de mejor supervivencia libre de enfermedad, con una reducción del riesgo de recidiva del 85% (RR:0,15; IC95%:0,03-0,76).
Otro valor añadido a la linfadenectomía que varios estudios han evidenciado es que puede ser de gran ayuda a la hora de elegir el tratamiento adyuvante (26, 31).  Un reciente estudio europeo ha sugerido que la ausencia de afectación ganglionar en etapas I puede evitar la indicación innecesaria de radioterapia externa (32). Estos autores añadieron que realizar la linfadenectomía tuvo menos morbilidad que la radioterapia externa. Esto sitúa a la linfadenectomía como una alternativa a la radioterapia y usando vías mínimamente invasivas como la laparoscopia, la realización de linfadenectomía en el ADCE puede ser una opción terapéutica a considerar en vez de la radioterapia externa sistemática en tumores de alto riesgo. En este sentido, una encuesta realizada en el 2005 en la SGO (Society of Gynecologic Oncologists) de EEUU constató que en relación al año 1999 se produjo un incremento en la realización de linfadenectomías y un decremento en el uso de la radioterapia externa en las etapas precoces del ADCE (33).

El estudio ASTEC (Randomized Trial of Lymphadenectomy and of Adjuvant External Beam Radiotherapy in the Treatment of Endometrial Cancer) realizado en el Reino Unido en  más de 1400 mujeres con ADCE permitirá definir el efecto de la linfadenectomía y la radioterapia pélvica externa en las etapas I de riesgo moderado (IB G1-G2, IAG3) y alto riesgo (IBG3, ICG1-G2-G3) con el objeto de evitar los efectos adversos de la linfadenectomía, sumados a la adyuvancia con radioterapia externa (34, 35). Este estudio presenta como objetivo principal analizar el impacto sobre la supervivencia global de la linfadenectomía y la radioterapia. Los datos preliminares del ASTEC han mostrado que no existe evidencia de que la linfadenectomía pélvica mejore la supervivencia global (36), ni que la radioterapia tenga tampoco impacto en la misma (37). Sin embargo, el estudio multicéntrico más amplio realizado en 12333 mujeres americanas sometidas a linfadenectomía por ADCE (38) reflejó datos contrarios al ASTEC. Aunque el nivel de evidencia es menor por ser un estudio de cohorte, observó que la supervivencia a los 5 años en los estadios I-IV fue del 95,5%, 90,4%, 73,8%, y 53,3%  entre las que se realizó linfadenectomía, mientras que fue del 96,6%, 82,2%, 63,1%, y 26,9% entre las que no se realizó linfadenectomía. Es decir las que se sometieron a linfadenectomía tenían un supervivencia mejor (p<0,001 para los estadios II, III y IV), excepto en los estadios I. Sin embargo, el subanálisis de los casos en estadio I demostró que los tumores poco diferenciados (G3) tenían mejor supervivencia si se realizaba la linfadenectomía (90% frente a 85%; p < 0,001). El análisis multivariado confirmó que la linfadenectomía era un factor independiente asociado a una mejor supervivencia global. Este mismo grupo en otro estudio además refirió que a mayor número de ganglios extirpado mejor era la supervivencia y que la mayor resección ganglionar mejoraba aún más la supervivencia entre las mujeres con ganglios positivos (estadios IIIC-IV) (39). En este estudio, la mayor radicalidad de la linfadenectomía se situó como factor pronóstico independiente mayor de supervivencia.
Las diferencias observadas entre los estudios americanos y europeos en cuanto a la supervivencia pueden deberse a que la radicalidad de las linfadenectomías es mayor en los primeros, lo que implica resección de más número de ganglios y mejor estadificación del tumor. Esto permite que aparentes estadios I sean realmente IIIc a quienes el tratamiento adyuvante beneficie y que de otra forma no hubieran recibido. Por otro lado, la eliminación de masa tumoral permitiría evitar la progresión de la enfermedad, lo cual justifica que las mujeres con afectación ganglionar se beneficien de su resección.

 

 

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