Correspondencia:
Dr. Mariano Palermo.
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Ituzaingo, Buenos Aires, Argentina.
Tel. 5411 4481-9995.
Mail: [email protected] / [email protected].

Palermo, M., Palermo, M.S.F., Ramos, C., Tarsitano, F.J..: LAPAROSCOPIA FETAL INTRAÚTERO EXPERIMENTAL: ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO.
Seclaendosurgery.com (en línea) 2008, nº 25.
Disponible en Internet. http://www.seclaendosurgery.com/seclan25/articulos/art01.htm
ISSN: 1698-4412

RESUMEN

Las técnicas mini-invasivas se han desarrollado en todos los ámbitos de la cirugía. En cirugía fetal las intervenciones son llevadas a cabo por equipos multidisciplinarios.
Se realizo una caudectomía fetal laparoscópica con la finalidad de evaluar la factibilidad de la cirugía laparoscópica intra-útero. El procedimiento laparoscópico se realizó sin complicaciones en un tiempo estimado de 80 minutos.
El manejo debe ser multidisciplinario.
Esta técnica es factible y segura en animales dada la menor invasividad sobre la pared uterina en comparación con la cirugía a cielo abierto.

INTRODUCCIÓN

Las técnicas mini-invasivas se han desarrollado en todos los ámbitos de la cirugía. En cirugía fetal las intervenciones son llevadas a cabo por equipos multidisciplinarios formados por cirujanos generales e infantiles, obstetras, neurocirujanos, neonatólogos y ecografistas.
Los procedimientos mini-invasivos permitirían una menor agresión sobre la pared uterina y así lograrían disminuir las complicaciones de la cirugía fetal como son la ruptura prematura de membranas desencadenando así el parto en forma inesperada.
El objetivo de esta presentación es evaluar la factibilidad de la cirugía laparoscópica (fetoscópica) en cirugía fetal experimental, mediante la sección de la cola de feto ovino.

MÉTODO

Se realizo una caudectomía fetal laparoscópica con la finalidad de evaluar la factibilidad de la cirugía laparoscópica intra-útero.
Se colocó a un ovino cursando 110 días de gestación bajo anestesia general, se realizó una minilaparotomía para exponer el útero y se utilizaron 3 trócares (uno de 10 mm y dos de 5 mm). El primer trócar fue introducido con técnica abierta (FOTO 1) para evitar cualquier lesión del feto, si bien los otros trocares restantes también se colocaron mediante técnica abierta también se los monitorizó bajo visualización directa (FOTO 2).

Figura 1. Primer trocar introducido con técnica abierta.		Figura 2. Segundo y tercer trocares bajo visión directa.

Se procedió a realizar la ubicación anatómica de la cola fetal para luego realizar un nudo intra-corpóreo hemostático a nivel de la misma para la posterior sección de la cola para completar la caudectomía (FOTOS 3 Y 4).

Figura 3. Nudo intracorpóreo hemostático a nivel de la cola fetal.		Figura 4. Realización de la Caudectomía.

Finalmente se cerraron los orificios de los trocares y la minilaparotomía (FOTO 5).

Figura 5. Cierre de los orificios de los trocares en la pared uterina.		Figura 6. Nacimiento del cordero con la cola cortada.

RESULTADOS

El procedimiento laparoscópico se realizó sin complicaciones en un tiempo estimado de 80 minutos.
El nacimiento se realizo 20 días después de la laparoscopia observándose indemnidad del cordero y con su cola cortada (FOTO 6).

DISCUSIÓN

En la cirugía fetal se cuenta con tres tipos de procedimientos que son la cirugía a cielo abierto, la cirugía percutánea y la cirugía laparoscópica.

La cirugía a “cielo abierto” inicialmente se desarrolló en los años 60 en fetos humanos, fue abandonada luego de los múltiples fracasos por las muertes fetales y prematurez extrema y pasó a ser experimental en animales. Y es en 1981 que el Dr. Michael Harrison retoma este procedimiento en la Universidad de California San Francisco en un feto con hidronefrosis. Posteriormente aplicó la misma en diferentes patologías como: hernia diafragmática, malformación adenomatoide quística, teratoma sacrococcígeo, mielomeningocele.
Actualmente las cirugías a “cielo abierto” están en etapa de investigación no solo por  los resultados perinatales sino también por las complicaciones maternas desde el acto quirúrgico y el condicionamiento hacia una cesárea y su futuro reproductivo.
Se está desarrollando un trial MOMS (Management of Myelomeningocele Study) en tres centros asistenciales de USA financiado por el NICHD, que comenzó a principios del 2003.

La cirugía percutánea se utiliza en cordocentesis (extracción de sangre fetal para cariotipo, determinaciones de laboratorio, transfusión intravascular, etc.), paracentesis fetal en ascitis y transfusión intraperitoneal, en derivaciones pleuroamnióticas (hidrotórax) y vesicoamnióticas (valva uretra posterior), amniodrenaje en polihidramnios y en el síndrome transfusor transfundido, dilatación de la válvula aórtica, etc.
Esta técnica está en permanente revisión ya que en algunas patologías no se ha logrado el beneficio fetal esperado, como en las uropatías obstructivas.
Entre sus mayores ventajas está la minimización de los riesgos maternos.

La cirugía laparoscópica es una técnica que permite la visualización directa del embrión-feto mediante la introducción de un endoscopio dentro de la cavidad uterina. Se ayuda bajo control ecográfico, ya que el instrumental es muy fino (desde 0,5 mm a 3 mm) y su ángulo de visión  va desde 0o a 70o. El endoscopio más utilizado es de 2,7 mm de diámetro con canal de trabajo (para irrigación, introducción de instrumental como fibra láser, tijeras, etc.)
Entre las patologías factibles de utilizar esta técnica tenemos: la hernia diafragmática (en casos bien seleccionados, aun en revisión), ablación láser en valva de uretra posterior (fetos con riesgo en el desarrollo pulmonar y renal), teratoma sacrococcígeo (detención del flujo sanguíneo por radiofrecuencia o láser), banda amniótica (formas severas).
La patología en la que mas experiencia hay con esta técnica es el síndrome transfusión feto-fetal (twin to twin), ya que si no es tratado se asocia a una mortalidad perinatal casi del 100%. Uno de los pioneros y que cuenta con la mayor experiencia en la utilización del endoscopio para resolver esta situación es el Dr. Rubén Quintero. La técnica consiste en el uso del láser para fotocoagular las anastomosis vasculares anormales. Es el tratamiento de elección ya que se ha observado mayor sobrevida con esta técnica frente al amniodrenaje en embarazos menores de 26 semanas, en numerosos estudios.
También se ha visto la resolución exitosa en la secuencia TRAP (gemelo arcádico) con el uso del endoscopio, ya sea con ablación láser, ligadura, utilización de radiofrecuencia, etc. en el cordón del feto arcádico.

El tratamiento de este tipo de patologías debe ser abordado por equipos multidisciplinarios integrados por obstetras, cirujanos entrenados en procedimientos laparoscópicos, neonatólogos, neurocirujanos y ecografistas. Solo un abordaje multidisciplinario nos permitirá la exitosa realización de este tipo de cirugía.

CONCLUSIONES

La cirugía fetal hoy por hoy es todavía una disciplina experimental, con un largo camino por recorrer para su aplicación clínica definitiva en donde previamente se establecerán evidencias científicas suficientes apoyadas fundamentalmente en los principios éticos.
El manejo debe ser multidisciplinario.
Esta técnica es factible y segura en animales dada la menor invasividad sobre la pared uterina en comparación con la cirugía a cielo abierto.

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