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FACTORES ASOCIADOS A LA CONVERSIÓN EN LA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA PRIEGO, P., RAMIRO,C. MOLINA, J.M., RODRÍGUEZ VELASCO, G. PINA, J.D., LOBO, E., GALINDO, J., FRESNEDA, V.Servicio de Cirugía General y Digestivo.
Hospital Ramón y Cajal, Madrid.

DISCUSIÓN

 La colecistectomía laparoscópica ha sustituido a la cirugía abierta en el tratamiento de elección de los pacientes con colelitiasis, dado que con ésta los pacientes presentan una menor estancia hospitalaria, menor dolor postoperatorio y menor número de complicaciones postoperatorias1,2,4,5. Sin embargo, la necesidad de conversión a cirugía abierta no supone un fracaso para el cirujano, estando indicada en diversas situaciones, bien para evitar o reparar lesiones, aclarar relaciones anatómicas confusas o tratar condicionantes asociados.

La identificación preoperatoria de los parámetros que son factores de riesgo para una posible conversión sería muy útil pues permite al cirujano predecir el grado de dificultad del procedimiento y ofrecer una mejor información al paciente acerca de las posibilidades de conversión a cirugía abierta. En esa dirección, algunos autores6-12 han intentado obtener algún método predictivo de dificultad técnica en la realización de la colecistectomía laparoscópica para con ello poder identificar a aquellos pacientes en los que se pueda precisar conversión a cirugía abierta durante el procedimiento quirúrgico, sin embargo estos modelos predictivos no han tenido una amplia incorporación en la práctica quirúrgica.

En términos globales, las tasas de conversión descritas en la literatura oscilan en torno a un 2-15%1-5,13. En nuestra experiencia, la tasa adquirida a lo largo de estos últimos 7 años ronda el 11%. Esta tasa es superior a la descrita por otros autores en la literatura, pero creemos que la existencia de un hospital universitario docente en donde haya una constante enseñanza de cirugía laparoscópica a los residentes14, tiene que asumir un porcentaje mayor de conversiones (aunque no de complicaciones) en comparación con otras series personales presentadas por otros autores.

En nuestra serie, la imposibilidad de disección e identificación de estructuras anatómicas en el triángulo de Calot por presencia de plastrón inflamatorio perivesicular constituye la causa más frecuente de conversión a cirugía abierta con una tasa alrededor del 45%, y coincide con lo descrito en el resto de la literatura4,15.Como se ha comentado previamente, el efectuar una conversión a un abordaje abierto, no supone el fracaso de la cirugía, de forma que en aquellos casos en los cuales el componente inflamatorio sea tan importante que no nos permita identificar correctamente las estructuras, abogamos por una conversión rápida que no comprometa la aparición de complicaciones en el postoperatorio inmediato. A diferencia de otros autores, en nuestra serie, la coledocolitiasis constituye la segunda causa más frecuente de conversión (17,4%), ya que en nuestra experiencia, la visualización de un cálculo en la vía biliar en la colangiografía intraoperatoria, generalmente lleva consigo la conversión a un abordaje abierto, de forma prácticamente sistemática.

Clásicamente diversos estudios han puesto de manifiesto la relación existente entre una serie de factores (sexo varón, edad avanzada, obesidad, cirugía abdominal previa, colecistitis, coledocolitiasis, ASA elevado, experiencia en cirugía laparoscópica...) y un mayor número de conversiones a cirugía abierta. En nuestro trabajo, no hemos estudiado todas ellas, centrándonos fundamentalmente en las que resultan más importantes:

En general, la mayor parte de los autores11,16-18 considera que la edad avanzada constituye un factor de riesgo para la conversión, no sólo porque estos pacientes asocian un mayor número de antecedentes personales, sino porque en general suelen presentar formas más graves de presentación. En nuestra serie se observa que la edad media de los pacientes en los que el procedimiento se puede efectuar completamente vía laparoscópica es menor que en aquellos que hay que convertir (56,1 vs 62,14 años). Sin embargo, no todos los autores6,12 están de acuerdo con esta afirmación, no encontrando éstos un índice de conversión superior dentro del grupo de pacientes con edad mayor a 70 años.

En relación al sexo como factor predictivo, nuestra serie confirma lo descrito por otros autores3,9-11,18-21 acerca de la mayor incidencia de conversiones en los varones (14,6% vs 9,3%). La etiología es incierta, si bien parece radicar en una mayor inflamación y adherencias densas de la vesícula al triángulo de Calot en los varones. Si bien, esto no ocurre en todos los casos y es un hallazgo intraoperatorio, por lo que no puede ser una contraindicación para el abordaje laparoscópico.

En relación con la experiencia del equipo quirúrgico como factor de riesgo de conversión, al igual que reporta Liu et al16, en nuestra serie la tasa de conversión es mayor dentro de los integrantes del staff en comparación con la de los residentes de cirugía general. Esto es debido a que los casos complejos (colecistitis, cirugía abdominal previa, cardiópatas…) van a ser efectuados por personal más experimentado, reservando los casos más fáciles para los residentes. A pesar de ello, estamos de acuerdo con la mayor parte de los autores en que la experiencia del equipo quirúrgico resulta fundamental para reducir la tasa de conversiones3,15, pues no en vano, en nuestra serie, observamos un descenso gradual de la tasa de conversión desde el 17% del año 2001 al 8% actual.

Como es lógico, la tasa de conversión en los pacientes intervenidos por una colecistitis aguda (19,7% si excluimos a los cólicos biliares complicados), es mayor que la observada en la cirugía programada, siendo acorde con cifras descritas en la literatura que oscilan entre un 16-29%3,4,10-12,17,22-24. Estos datos nos parecen bastante interesantes si tenemos en cuenta  el bajo número de pacientes intervenidos vía laparoscópica (generalmente se efectúa ingreso con antibioterapia) dentro del total de pacientes que acuden a urgencias con el diagnóstico de colecistitis aguda (157 pacientes en 7 años). Sin embargo, se ha observado un claro descenso de la tasa de conversión en la colecistitis aguda desde el 25% del año 2001 al 4,5% del 2007.

Como se ha comentado anteriormente, la aparición de una complicación durante el acto quirúrgico, no se relacionó con un aumento en la tasa de conversión. La tasa total de complicaciones intraoperatorias fue del 18,7%, siendo las más frecuentes la apertura de la vesícula durante la disección y la hemorragia del lecho hepático, sin embargo, la repercusión de estas complicaciones fue escasa en el desarrollo de conversión a cirugía abierta o presencia de complicaciones postoperatorias. Una de las complicaciones intraoperatorias que condicionaron la conversión a cirugía abierta fue la lesión o sospecha de lesión de la vía biliar (7 casos), confirmándose en 6 de ellos (0,28%).

 

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