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JORNADA “FRONTIERS IN N.O.T.E.S.
(NATURAL ORIFICE TRANSLUMINAL SURGERY) TECHNOLOGY”

Imperial College of London – Covidien
Covidien European Training Centre (Elancourt, Paris)
25 de Abril de 2008

Cartel del cursoEsta Jornada sobre tecnología de la cirugía transorificial (NOTES) se desarrolló el viernes 25 de abril de 2008 en las instalaciones del Centro Europeo de Entrenamiento de Covidien, en Elancourt (muy cerca de Versalles), en París.

Acudieron invitados por Covidien nueve cirujanos españoles y uno portugués, junto a un grupo de participantes de otros países europeos. En un apretado programa que se inició a las 8:00H y finalizó a las 17:00H se presentaron diversas conferencias de expertos en la materia analizando diferentes aspectos de la tecnología NOTES.

La primera intervención correspondió al Prof. Ara Darzi, y se realizó mediante videoconferencia. El Dr. Darzi hizo un breve repaso histórico del concepto de cirugía transorificial, explicó las ventajas y las limitaciones de los instrumentos que se utilizan en este abordaje y presentó algunos prototipos de instrumentos de sutura endoluminal. Concluyó enumerando los principales retos a que se enfrenta este tipo de cirugía:

  • Acceso a la cavidad peritoneal
  • Cierre del acceso gástrico o intestinal
  • Insuflación peritoneal
  • Prevención de la infección
  • Desarrollo de instrumentos de sutura
  • Desarrollo de técnicas de anastomosis (no sutura)
  • Entrenamiento y formación

A continuación el Prof. J. Marescaux presentó una conferencia titulada “NOTES from experimental lab to human applications”. Se remontó a 1998 para hablar del grupo Apolo, pionero en los trabajos experimentales con esta tecnología, que culminaron en 2000 con la primera comunicación y en 2004 con la primera publicación. Así nació el “Proyecto Anubis” (según la mitología egipcia, Anubis por medio de instrumentos largos y flexibles realizó la primera momificación dando vida a Osiris).

Utilizando espectaculares imágenes experimentales, el Prof. Marescaux explicó las diferentes modalidades de acceso a la cavidad peritoneal mediante tecnología NOTES:

  • Acceso transgástrico

Modalidades de cierre de la gastrotomía: endoclips, clipped endoloop, OTSC clips, occluders...

  • Acceso transvaginal
  • Acceso combinado

Doble transgástrico, transgástrico + transvesical, transgástrico + transrectal

También mostró la posibilidad, todavía experimental, de usar imanes (“magnets”) dentro de la cavidad o de las vísceras huecas como el estómago o el colon para conseguir hacer el campo quirúrgico, atrayendo estos imanes desde la superficie de la pared abdominal.

Según explicó el Prof. Marescaux, la primera colecistectomía transvaginal en un ser humano se llevó a cabo por su equipo en abril de 2007. La primera colecistectomía transgástrica en septiembre y la primera gastrectomía en manga NOTES en diciembre del mismo año. El conferenciante propuso a la audiencia imaginar un periodo de transición en el que las técnicas sean híbridas (NOTES asistido por laparoscopia) pero usemos cada vez menos trócares. Y la posibilidad de aplicar la robótica al abordaje transorificial. Ya existe la Asociación Europea de Cirugía Transluminal (EATS). El Prof. Marescaux acabó su apasionante conferencia recordando una frase de R. Satava: “NOTES is a journey, not a destination”.

El siguiente en intervenir fue el Dr. C. Thompson (Harvard Medical School, Boston, USA), que analizó la problemática de las plataformas (conjuntos de elementos necesarios para poder realizar el procedimiento NOTES). Una plataforma se compone de:

  • Imagen
  • Tubos-guía
  • Dispositivos de acceso y cierre
  • Máquinas de autosutura
  • Instrumentos de anastomosis

Todos estos elementos se encuentran en desarrollo. De esto depende la posibilidad real de poder trabajar en NOTES.

Con una visión más práctica, intervino el siguiente conferenciante, Prof. J. Correia-Pinto (Univ. De Minho, Portugal), sobre “Which procedures: benefits and risks”. El NOTES tiene que competir con un abordaje que está establecido y funciona bien, que es el laparoscópico. Por eso se necesita investigación, para definir las mejores estrategias. El acceso transgástrico es adecuado para el piso abdominal inferior mientras que el acceso transvaginal permite llegar fácilmente al piso superior. Pero esté el importante problema del cierre del acceso.

En este momento, lo factible en la clínica es la cirugía “single-port” (un puerto umbilical) + abordaje transvaginal.

Durante la discusión posterior a estas cuatro intervenciones, se planteó la preocupación por quienes son los profesionales que deben llevar a cabo estos procedimientos (¿cirujanos o gastroenterólogos endoscopistas?), la problemática del cierre de los accesos (sobre todo del acceso gástrico) y el escabroso asunto de la formación. El Prof. Marescaux dijo que los cirujanos tienen mucho interés y hacen cursos pero después no pueden llevar lo aprendido a la práctica.

Primera Mesa de Discusión.
Primera Mesa de Discusión

La segunda parte de la mañana empezó con la conferencia “Development in surgery. NOTES: evolution of a new concept”, del Dr. B. Dunkin (Houston, Texas, USA). Este ponente se refirió a la gastrostomía percutánea endoscópica y al drenaje percutáneo endoscópico de los seudoquistes pancreáticos como procedimientos preliminares del NOTES. Tras mencionar de nuevo el grupo Apolo, formado por gastroenterólogos norteamericanos, y algunos procedimientos pioneros como la primera apendicectomía transgástrica realizada por Rau y Reddy en India en 2002, el Dr. Dunkin se refirió al polémico asunto de la competencia de los cirujanos y los gastroenterólogos para la realización de estos procedimientos. Hizo un repaso de técnicas quirúrgicas que hoy en día han sido sustituidas por procedimientos endoscópicos y comentó el concepto de “NOSCAR surgery” (cirugía sin cicatrices).

El Dr. Dunkin cerró su conferencia con una consideración: ¿cómo puede ayudarnos el NOTES a llevar a cabo procedimientos que habitualmente no podemos hacer por laparoscopia?

  • Permitiendo cirugía “a pie de cama”, sin entorno estéril
  • Permitiendo posición en prono para la cirugía intraabdominal
  • Mejorando la realización de procedimientos que ya se realizan a través de orificios naturales (histerectomía, cirugía antirreflujo...)
Dr. B. Dunkin durante su conferencia.
Dr. B. Dunkin durante su conferencia

La siguiente intervención se centró en los aspectos técnicos del NOTES y corrió a cargo del Prof. Guang-Zhong Yang (Imperial College of London). Los retos técnicos más importantes que tiene el NOTES en la actualidad son para este conferenciante de dos tipos:

  • Equipamiento (instrumentos)
  • Orientación

La falta de estabilidad adecuada de la plataforma de trabajo es la principal limitación para la manipulación del instrumental y la movilidad durante la cirugía NOTES. El Prof. Yang describió los diferentes tipos de robots por su tipo de articulación y mencionó la bioinspiración del movimiento de algunos robots como una serpiente (“snake movement”) y las aproximaciones de la bioingeniería en forma de cápsula endoscópica y de cápsula endoscópica con patas, y las miniaturizaciones como los MEMS (microelectromechanical systems).

La conclusión del Dr. Yang fue que los instrumentos endoscópicos disponibles en la actualidad son limitados y que la asistencia robótica es importante para mejorar la ergonomía y la manipulación instrumental. En este sentido hay que aprender de la cardiología intervencionista. Se necesitan instrumentos articulados para desarrollar el NOTES.

Los robots tienden a miniaturizarse y a integrarse en la plataforma del NOTES, así progresivamente se podrá tener más amplitud de movimientos en los instrumentos. Eso estará disponible en 4 o 5 años, en opinión del Prof. Yang.

Segunda Mesa de Discusión Participantes españoles en la Jornada NOTES
Segunda Mesa de Discusión
Participantes españoles en la Jornada NOTES.
Participantes españoles en la Jornada NOTES Participantes españoles en la Jornada NOTES
Participantes españoles en la Jornada NOTES

Tras un receso para lunch, la última conferencia de la jornada versó sobre “Visualization requirements and use of biophotonics techniques in flexible endoscopy”, del Dr. D. Elson. Tras analizar en una compleja intervención las diferentes posibilidades de iluminación y de obtención de imágenes, este conferenciantes resumió así los retos que tiene el NOTES en lo referente a tecnología óptica:

  • Iluminación
  • Detección de la imagen
  • Visualización en 3-D (sistemas de estereocámaras)
  • Navegación
  • Miniaturización (lentes GRIN y microópticas)
  • Intensificación biofotónica

Uso de propiedades de la luz en los tejidos que permitan obtener más información de las fuentes de luz blanca:

  • Detectar los límites de un tumor
  • Localizar vasos y nervios
  • Revelar patología tisular

En la última parte de la tarde, se organizaron cuatro grupos de trabajo interactivos, cada uno de ellos con un moderador, y se discutieron diferentes procedimientos NOTES en cuanto a:

  • Via de acceso
  • Navegación y ergonomía
  • Acceso y cierre
  • Mantenimiento del neumoperitoneo y la esterilidad
  • Necesidad de instrumental terapéutico
  • Perioperatorio y logística
  • Procedimiento resultante y sus ventajas para el paciente, para el médico y para el sistema sanitario

Los resultados de cada uno de los grupos fueron presentados posteriormente por los moderadores.

 

 

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