CURSO DE CIRUGIA ROBOTICA COLORRECTAL AVANZADA
International School of Robotic Surgery
Scuola Speciale ACOI di Chirurgia Robotica
Grosseto (Italia)
Director: Prof. P. C. Giulianotti
Coordination: Dr. A. Coratti – Dr. J. Palep
23 a 27 de Junio de 2008

El Centro Internacional de Formación en Cirugía Robótica que dirige el Prof. P. C. Giulianotti (actualmente responsable del Departamento de Cirugía Minimamente Invasiva del Hospital UIC de la Universidad de Illinois, en Chicago, USA) (ver entrevista en este número), realiza cursos básicos de formación en este abordaje desde hace varios años. Sin embargo, esta la primera vez que el grupo organiza este Curso Avanzado específico de Cirugía Colorrectal.

El programa, intensivo durante toda la semana, se inició el lunes a las 14:00H con la bienvenida por parte del Director del Curso, Prof. P. C. Giulianotti.

LUNES 23 JUNIO

14:00h. Welcome address by the Course Director
14:30h. Basic robotic and OR setup for colorectal robotic surgery
                F. Elli
15:00h. Relevant laparoscopic anatomy for robotic colorectal surgery
               P. C. Giulianotti
15:30h. Patient selection, patient positioning, port placement, colon preparation,    exposure and retraction.
               F. Elli
16:00h. Full endoscopic procedure. Hybrid techniques. Hand assistance
               P. C. Giulianotti
16:30h. Discussion. Break
17:00h. Left colectomy. Models. Technical details.
               P. C. Giulianotti. A. Coratti. S. Tumbiolo
18:00h. End of works 

El aula donde se desarrolló el Curso se encuentra en un ala del Hospital de la Misericordia (Grosseto, Italia) y tiene acceso directo al laboratorio experimental, donde se encontraba un robot Da Vinci para realizar las prácticas en animales de experimentación (cerdos). Por otra parte, durante todas las mañanas del Curso se mantuvo conexión en directo con el quirófano, donde se realizaron diversos procedimientos de cirugía colorrectal robótica.

Acudimos a este Curso tres cirujanos españoles invitados por Palex SA, la empresa distribuidora del robot Da Vinci en España: el Dr. J. M. H. Cadet Dussort (Hospital Virgen del Rocío, Sevila), el Dr. P. Bretcha Boix (Hospital San Jaime de Torrevieja, Alicante) y yo misma, E. Ortiz Oshiro (Hospital Clinico San Carlos, Madrid). Nos acompañaron Enrique Egea y Marta Quirós, del Departamento de Robótica de Palex SA. Realizamos el Curso junto con otro pequeño grupo de cirujanos procedentes de Atenas (Grecia) y otro de Bombay (India).

A lo largo de la primera tarde se presentaron diferentes aspectos teóricos de la organización del quirófano para cirugía robótica colorrectal, como la nueva generación de instrumental robótico incluyendo los aplicadores de clips de 5 mm y los aplicadores de Hemolock. En esta Sesión colaboró con el Prof. Giulianotti el Dr. Fernando Elli, de origen argentino y actualmente formando parte del equipo de Giulianotti en Chicago. En la segunda parte de la tarde se repasaron los fundamentos del abordaje robótico del colon izquierdo. El Prof. Giulianotti explicó que la mayor ventaja del abordaje robótico es la visión que proporciona y estableció tres pasos para la intervención:

• Angulo esplénico
• Control de los pedículos
• Anastomosis

El Prof. Giulianotti insistió mucho en la importancia de identificar correctamente las referencias anatómicas. Explicó que, aunque para el paciente medio europeo no hace falta mover el robot, es posible que en el paciente voluminoso sea necesario mover el robot para disecar con comodidad el ángulo esplénico y luego acceder a la región pélvica. Otra posibilidad en este caso es realizar una técnica híbrida: liberación laparoscópica del ángulo esplénico y resto de la intervención con robot. En cuanto a la liberación del ángulo esplénico, estableció cuatro posibles abordajes:

• Lateromedial
• Mediolateral
• Transgastrocólico
• Coloepiploico

Explicó la posición de los trócares robóticos y auxiliares y mencionó que no es necesario preparar mecánicamente el colon y que no suelen dejar drenajes en la cavidad peritoneal. Además hizo hincapié en que el robot permite revisar la anastomosis mecánica y cerrar el mesocolon si se quiere, aunque este gesto no lo consideraba imprescindible.

P. C. Giulianotti durante la clase teórica.

MARTES 24 JUNIO

9:00h. Meeting in Lab and course distribution
             Group A. OR live surgery
             Group B. Animal Lab

14:30h. LUNCH BREAK

15:30h. Anterior Resection and AbdominoPerineal Resection (Miles procedure). Video Presentation
               A. Lombardi
16:00h. Videoconference. Experience of City of Hope (Los Angeles, USA)
               A. Pigazzi
17:00h. Right colectomy. Technical details.
               P. C. Giulianotti.
18:00h. End of works

La jornada del martes se inició repartiendo a los participantes en el Curso en dos grupos. Uno acudió al quirófano a ver la cirugía en directo (hemicolectomía izquierda, realizada por el Prof. Giulianotti) y el otro se quedó en el laboratorio experimental para realizar prácticas robóticas en un cerdo bajo anestesia general (Veterinario Dr. E. Traverso), monitorizadas por los Dres. F. Elli y J. Palep.

La cirugía se retransmitió al aula, que estaba interconectada con el quirófano de modo que era posible conversar con el equipo quirúrgico. La técnica empleada por el Prof. Giulianotti fue “full robotic” (todo el procedimiento utilizando el robot sin movilizarlo) y tuvo algunas características diferenciales:

• Abordaje con aguja de Veress. Que, en palabras del ponente, es seguro y permite evitar la obligación de poner un trócar umbilical
• Óptica de 30º en el puerto paraumbilical derecho
• No usa el 4º brazo del robot e introduce dos puertos auxiliares (para ser usados desde la Mesa por el cirujano ayudante)

Por la tarde, después de una pausa para una comida ligera que se sirvió en el anteaula, se llevó a cabo, tras algunos problemas técnicos, una videoconferencia con el Hospital City of Hope de Los Angeles (USA) para permitir la intervención del Dr. A. Pigazzi, que explicó su técnica y sus resultados con el abordaje robótico del carcinoma colorrectal. La conclusión más importante obtenida por el Dr. Pigazzi es que el robot aporta indudables ventajas a la disección del mesorrecto permitiendo disminuir la incidencia de conversiones con relación a la cirugía laparoscópica pura.

Pigazzi A, Ellenhorn JD, Ballantyne GH, Paz IB. Robotic-assisted laparoscopic low anterior resection with total mesorectal excision for rectal cancer. Surg Endosc 2006;20(10):1521-1525

Hellan M, Anderson C, Ellenhorn JD, Paz IB, Pigazzi A. Short-term outcomes after robotic-assisted total mesorectal excision for rectal cancer. Ann Surg Oncol 2007;14(11):3168-3173

Antes de dar por finalizada la Sesión de la tarde, el Prof. Giulianotti presentó los detalles técnicos del abordaje del colon derecho, volviendo a insistir en la importancia de la identificación de los “landmarks” anatómicos.

El grupo de los españoles aprovechamos esta tarde para completar el interesante aprendizaje de la cirugía robótica colorrectal con unas nociones de arte y arquitectura de la preciosa ciudad de Grosseto, capital de la Toscana, y poseedora de una imponente catedral de finales del siglo XIII y unas murallas del siglo XVI. Completamos la jornada disfrutando de una agradable cena en un típico restaurante local.

MIERCOLES 25 JUNIO

9:00h. Meeting in Lab and course distribution
             Group B. OR live surgery
             Group A. Animal Lab

13:30h. LUNCH BREAK

14:30h. Technical discussion on right hemicolectomy
                P. C. Giulianotti
15:00h. Videoconference. UIC / Lutheran (Chicago, USA)
               L. Prasad
16:30h. Anesthesiological implications of Robotic Surgery
                R. Madonna
18:00h. End of works

Nuestro grupo acudió esta mañana al quirófano para presenciar una hemicolectomía derecha realizada por el Prof. Giulianotti. Con el paciente bajo anestesia general y en decúbito supino ligeramente lateralizado hacia la izquierda, se colocaron los puertos como se muestra en la figura:

De acuerdo con sus explicaciones, el Prof. Giulianotti comenzó la intervención identificando las referencias anatómicas. Para el colon derecho, localizó la vena mesentérica superior y el relieve de la segunda porción duodenal. Prácticamente todo el tiempo de disección se realizó con un gancho monopolar en la mano derecha y una pinza “precise bipolar” (extremo triangular de agarre) en la mano izquierda. El Prof. Giulianotti defiende la simplicidad en lo que se refiere al instrumental para sus cirugías. Realizó primero la disección y sección de la rama derecha de la arteria cólica media y luego la disección y sección del paquete ileocólico. Tras liberar la pieza de las adherencias parietales, la seccionó distal y proximalmente con dos disparos de sutura mecánica y dejó la pieza en la pelvis para realizar una anastomosis intracavitaria.

Aunque inicialmente iba a realizar una anastomosis manual, decidió por razones de tiempo hacerla mecánica. La anastomosis fue latero-lateral mecánica cerrando el orificio de entrada de la máquina con una sutura continua de Prolene. Después aplicó varios puntos sueltos sobre la dos líneas de grapas del ileon terminal y del colon transverso y cerró el mesocolon con varios puntos sueltos.

La pieza fue extraida por el equipo de la Mesa a través de una minilaparotomía de Pfannestiel.

Por la tarde, se realizó otra videoconferencia, en esta ocasión con el Hospital UIC de Chicago, Illinois (USA) para escuchar al Dr. L. Prasad, con una experiencia en torno a los 80 casos desde 2005. Resultó muy interesante el planteamiento de este conferenciante sobre la problemática de los disparos bajos en el recto con máquina: el Dr. Prasad explicó que cuanto más bajo es el disparo, menos posibilidades tenemos de hacerlo perfectamente perpendicular al recto, debido a la morfología de los dispositivos de endosutura. El disparo diagonal hace que uno de los bordes de resección quede más cerca del tumor. La utilización del robot permite, en opinión de este conferenciante, realizar este tiempo de modo similar a como se hacía cuando no existían las máquinas de endosutura:

• Teñir el tumor con tinta china
• Tras irrigación del recto, sección del mismo por debajo del tumor con bisturí eléctrico. De este modo la sección es perfectamente perpendicular
• Aplicación de una bolsa de tabaco alrededor del vástago de la CEEA, que así deja el muñón distal preparado para el disparo de la anastomosis

Esta técnica también permite, si se desea y en función del tamaño de la pieza, extraerla a través del recto evitando la incisión de extracción.

En cuanto a la elección de la técnica totalmente robótica o híbrida para el colon izquierdo, el Dr. Prasad comentó que con BMIs bajos no suele ser necesario mover el robot ni hacer un tiempo laparoscópico, en cambio con BMIs altos (habituales en los pacientes USA) es preciso cambiar la posición del robot durante la cirugía o hacer la disección del ángulo esplénico por laparoscopia (técnica híbrida). Para BMIs superiores a 30, el Dr. Prasad recomendó utilizar el robot y manoasistencia.

Durante una pequeña discusión posterior, este ponente afirmó que las principales ventajas del Da Vinci se obtienen en pelvis estrechas con tumores grandes, y reconoció que su equipo sigue realizando preparación mecánica preoperatoria del colon.

Antes de terminar la tarde, el Prof. Giulianotti quiso realizar algunas reflexiones en voz alta sobre la intervención de la mañana. Desde el punto de vista técnico, repasó algunos detalles:

• Utilización del 4º brazo para la cirugía del colon derecho

Solo es posible si se dispone del Da Vinci S. En el modelo antiguo el 4º brazo no sube lo suficiente

• Repaso del posicionamiento de los puertos
• Hay que “colgar” el colon transverso para identificar la vena mesentérica superior
• La disección de la ventana infraduodenal permite identificar el pedículo de la ileocólica y eventualmente el de la cólica derecha

Al finalizar la clase, el Prof. Giulianotti me concedió una entrevista para SECLAEndosurgery que agradecemos profundamente en nombre de nuestros lectores interesados en la cirugía robótica (que se puede leer en este número), y después el “grupo de los españoles”, junto con el Dr. Elli, que decidió unirse a nosotros, realizamos una excursión hacia la costa para visitar la bonita localidad de Castiglione della Pescaia, situada a orillas del mar Tirreno, con espectaculares vistas de la playa. Para cenar en esta ocasión elegimos una terraza en la Marina de Grosseto.

De izquierda a derecha: E. Egea, P. Bretcha, E. Ortiz, M. Quirós, J.M. Cadet y F. Elli

JUEVES 26 JUNIO

9:00h. Meeting in Lab and course distribution
             Group A. OR live surgery
             Group B. Animal Lab

13:30h. LUNCH BREAK

14:30h. Technical discussion on low anterior resection
                P. C. Giulianotti
17:30h. Role of the nurse in the robotic OR
                M. Naldi
18:00h. End of works

20:30h. SOCIAL DINNER
  
La mañana del jueves nuestro grupo permaneció en el quirófano experimental para realizar prácticas con el robot en un cerdo anestesiado. Realizamos diversos procedimientos, sobre todo en el piso abdominal inferior, incluyendo una disección rectal.

De izquierda a derecha: J.M. Cadet, M. Quirós, P. Bretcha (en la consola) y F. Elli

Se retransmitió desde el quirófano una resección anterior mediante abordaje “full robotic” realizada por el Prof. Giulianotti. La cirugía transcurrió sin incidentes de forma rápida, por lo que a media mañana el Director del Curso volvió a repasar con nosotros algunos detalles técnicos de la cirugía, sobre todo el posicionamiento de los trócares para cada tipo de intervención. También defendió el empleo del gancho monopolar en la cirugía robótica. En su opinión, el “gancho robótico” es diferente del gancho laparoscópico porque:

• Es mucho más estable
• Se maneja desde muy cerca
• Libera la energía de forma controlada

Y además, frente a otros instrumentos sofisticados, es mucho más barato.

Tras una breve pausa alimenticia, dio comienzo la Sesión de la tarde, que empezó por la intervención de los anestesiólogos (Dr. R. Madonna) (programada para la tarde anterior). Se repasaron diversos aspectos específicos de la anestesia en la cirugía robótica y se trató ampliamente sobre las posibilidades de la tonometría gástrica como instrumento de detección precoz de complicaciones tras la cirugía en la que se emplea neumoperitoneo con CO2. Los ponentes, anestesiólogos del Hospital de la Misericordia, respondieron a numerosas preguntas de los participantes en el Curso.

La última intervención de la tarde corrió a cargo del Sr. M. Naldi, enfermero instrumentista experto en cirugía robótica, que repasó el importante papel de la enfermería en estos procedimientos, tan dependientes de la tecnología y del instrumental.

“Grupo de españoles” con el Director y los Coordinadores del Curso. De izquierda a derecha: A. Coratti, J. Palep, P.C. Giulianotti, P. Bretcha, E. Ortiz, J.M. Cadet y F. Elli.

Al final de esta jornada, se celebró una Cena Social en el Restaurante “Attortellati” para todos los asistentes y participantes en el Curso.

VIERNES 27 JUNIO

9:00h. Meeting in Lab and course distribution
             Group B. OR live surgery
             Group A. Animal Lab

14:30h. LUNCH BREAK

15:00h. Future and perspective of Robotic Surgery
                P. C. Giulianotti

Con el equipaje preparado para el regreso a casa, nuestro grupo dedicó la mañana del viernes a presenciar una intervención en el quirófano. En este caso fue otra hemicolectomía derecha y la llevó a cabo el Dr. A. Coratti (actual Jefe de Servicio de Cirugía del Hospital de la Misericordia, y Coordinador del Curso). El Dr. Coratti utilizó el mismo abordaje que había sido descrito previamente y siguió también los pasos técnicos de su predecesor.

A las 12:30 nos pusimos en camino hacia Roma para coger el avión de vuelta a casa.