DISCUSIÓN
La ampliación de la cirugía laparoscópica con la introducción de nuevas técnicas quirúrgicas permite el tratamiento de las hernia ventrales por esta vía de abordaje con seguridad, menor número de complicaciones, estancias postoperatorias mas cortas y menos recurrencia (4,8,9).
Pero a pesar que la vía laparoscópica ha demostrado que ofrece una serie de ventajas sobre la cirugía abierta y que es una técnica reproducible y segura y es tan efectiva como la reparación convencional por vía abierta, y considerando además los buenos resultados mostrados, existen numerosas controversias asociadas a diferentes aspectos (10). Con la aparición de las prótesis en la cirugía de las hernias ventrales el porcentaje de recidivas ha descendido al 10% pero, más recientemente, con las nuevas mallas que se colocan intraperitonealmente de forma segura, el rango se sitúa en un 5% (11).
Los resultados de estudios comparativos y aleatorizados, publicados recientemente (4, 8,12,13) demuestran los mejores resultados obtenidos con la vía laparoscópica sobre la cirugía abierta, en todos los parámetros considerados: tiempo quirúrgico, promedio de días de hospitalización, reincorporación a la actividad habitual y porcentaje de complicaciones, sin olvidar la mejora en la cifras de recidivas de las hernias ventrales.
Existe una serie publicada con resultados a cinco años de seguimiento comparando la cirugía laparoscópica con la abierta. Muestra tasas de recidiva similares entre cirugía abierta y laparoscópica, considerando que es necesario un seguimiento a mas largo plazo, para saber la verdadera tasa de recidivas de la hernia (14) y la tasa de recurrencias descritas en la bibliografía respecto a la reparación laparoscópica de las hernias ventrales varía entre el 0 y el 9%, por lo que la tasa de recidiva de nuestra serie (3,94 %) es aceptable.
Otra de las ventajas de esta técnica es que facilita la visión del defecto en su totalidad, lo que permite la evaluación de nuevos defectos adicionales de la pared abdominal que no hayan sido detectados en exámenes previos, así como la colocación de la malla cubriendo todos los defectos y con el margen adecuado. En nuestra serie, más de la mitad de los pacientes presentaban dos o más orificios herniarios.
Nuestra serie presenta una tasa de conversión del (5.4 %) semejante a la observada en otras series bibliográficas (2-7%) destacando que no se han producido específicamente durante la curva de aprendizaje. La aparición de extensas adherencias en la cavidad peritoneal es la causa que impide con más frecuencia la realización de la hernioplastia laparoscópica. También en ocasiones hay dificultad en el manejo de la malla para su perfecta colocación y fijación, como nos ocurrió en tres casos de los convertidos (15,16).
Tenemos que ser conscientes de que esta técnica no está exenta de mortalidad (1-3%), y guarda una relación directa con la lesión de un asa de intestino delgado que es preciso reconocer durante el acto quirúrgico (17,18 ).
En nuestra serie se produjeron dos lesiones de un asa de intestino delgado, en uno detectada durante la intervención, se solucionó por sutura laparoscópica con una evolución satisfactoria, pero otro caso se detectó en el postoperatorio inmediato y necesito reoperación abierta.
En resumen, parece aceptable considerar, y confirmar los beneficios de la reparación laparoscópica de las hernias ventrales. Hemos obtenido una tasa de recurrencia del 3.94%% con un seguimiento medio de 36 meses y los resultados se deben de considerar a mas largo plazo, ya que la mayoría de la recidivas ocurren dentro de los primeros 3 años después de la reparación por vía abierta (19). Algunos estudios con un seguimiento a largo plazo en la reparación laparoscópica de las hernias incisionales confirman los beneficios de la técnica en este sentido (20,21).
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RODERO RODERO, D.
