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TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DEL ABDOMEN AGUDO RODERO RODERO, D.Hospital “La Fe”. Valencia RODERO ASTABURUAGA, CHospital Francesc de Borja. Gandía (Valencia)

MATERIAL Y MÉTODOS

En el período comprendido entre marzo de 1992 y marzo de 2006 fueron operados en el Servicio de Cirugía General y Digestivo II del Hospital “La Fe” de Valencia y con carácter e indicación de tratamiento urgente, 1063 pacientes con cuadros de “abdomen agudo” utilizando un abordaje video laparoscópico como método diagnóstico y/o terapéutico.

Existe disponibilidad del instrumental de laparoscopía en forma permanente y los cirujanos de guardia realizan procedimientos laparoscópicos desde el año 1991, con tres equipos de dos o tres cirujanos de staff y un residente, que cuando es de cuarto o quinto años de su formación MIR, participa como cirujano y tutelado por un staff en la realización de algunas operaciones de urgencia. Se analizaron en forma retrospectiva los resultados obtenidos en este grupo de pacientes (Tabla 1).

Tabla I. Tratamiento laparoscópico en 1063 pacientes

DIAGNOSTICO PATOLÓGICO Nº PACIENTES
APENDICITIS AGUDA 860 (80%)
COLECISTITIS AGUDA 100 (9.40 %)
ULCUS PERFORADOS 33 (3.10 %)
OCLUSION INTESTINAL 27 (2.53 %)
ISQUEMIA INTESTINAL 14 (1,31%)
TRAUMA ABDOMINAL  8 (0.75 %)
A. AGUDO NO FILIADO 19 (1.78 %)
MISCELANEA 2 ( 019%)
TOTAL 1063

La laparoscopia estuvo contraindicada en pacientes hemodinamicamente inestables o por motivos anestesiológicos, las indicaciones se basaron en los estudios clínicos, los datos analíticos y las  pruebas diagnosticas complementarias (Rx, ECO, TAC).

La técnica quirúrgica utilizada varió según la patología, siempre el paciente bajo anestesia general e intubación endotraqueal. Con sospecha de patología en el hemiabdomen superior, la posición del paciente era en decúbito supino, con las piernas en abducción, antiTrendelenburg 30º y el cirujano colocado entre ellas. Con sospecha de patología en el hemiabdomen inferior, decúbito supino y el cirujano a la izquierda del paciente. La realización del neumoperitoneo y la colocación de la cámara  por la puerta supraumbilical, el resto de los trocares de trabajo según los hallazgos.

La exploración laparoscópica en las APENDICITIS AGUDAS, se ha realizado sin peculiaridades especiales, según técnica ya publicada anteriormente (2,3): el cirujano se coloca a la izquierda del paciente y el monitor enfrente, un ayudante que maneja la videocámara se ubica a la derecha del cirujano, el paciente en decúbito supino, utilizamos tres trocares: uno umbilical de 10 mm, otro en vacío derecho de 5 mm y un tercero a nivel de flanco izquierdo de 10 mm. La ligadura del mesoapéndice  se ha realizado con clips en el 47,7 % de los casos, con ligaduras en el 11.8 % y con coagulación bipolar en el 37.2 %, solo en el 3,6 % de los pacientes se ha empleado endoGIA, y nunca el bisturí armónico. En relación con la ligadura de la base apendicular, los casos se reparten por igual entre la simple ligadura y la utilización de la endoGIA, que se ha empleado solo en los casos de apendicitis muy evolucionados, flemonosas y gangrenosas (52,4% y 44.9%) respectivamente La extracción del apéndice se realiza en bolsa en estos mismos procesos.

En los pacientes portadores de COLECISTITIS AGUDA, hemos considerado como criterios de inclusión los siguientes: el dolor agudo en hipocondrio derecho con defensa a la palpación, fiebre mayor de 37,5 grados y leucocitosis superior a 10.000, en el estudio ecográfico hemos encontrado: pared engrosada o edematosa, distensión  vesicular, colección perivesicular o cálculos en la vesícula.

Colocamos al paciente en decúbito supino con piernas en abducción sobre perneras y elevado 20 grados en antiTrendelenburg, con sonda nasogástrica y vesical, neumoperitoneo a 13 mm, y cuatro puertas de entrada, como en la colecistectomía por colelitiasis simple, en algún caso podemos necesitar un quinto trocar, en el hipocondrio derecho, para realizar colangiografía peroperatoria. En relación con la técnica operatoria, podemos encontrarnos en las siguientes situaciones: engrosamiento de la pared de la vesícula, a tensión y aumentada de tamaño. La punción vesicular percutánea guiada por laparoscopía, la hemos realizado cuando la distensión vesicular impedía la aprehensión de la pared, la liberación de las adherencias perivesiculares en casos de pericolecistitis. La disección del conducto cístico y la identificación de la arteria cística, cuando ambos sean cortos dificultaran su aislamiento e identificación, para un correcto clipaje. El final de la operación será la separación de la vesícula del lecho hepático. La extracción vesicular se realizó en bolsa en la mayoría de casos.

En las peritonitis por ÚLCERA GASTRODUODENAL PERFORADA la posición del paciente y el emplazamiento de los trocares fue el siguiente: la óptica a nivel umbilical; dos entradas de 5 mm en hipocóndrio izquierdo y derecho respectivamente; y un cuarto trocar en el flanco derecho, para colocar a su través el retractor hepático.

El cirujano se coloca entre las piernas del enfermo; un ayudante a la derecha y otro a la izquierda del paciente. Para la sutura se pueden emplear agujas rectas o curvas, con material irreabsorbible con una longitud de unos 15 cm, también el empleo de portaagujas modelo de Endo Stich, que facilita la sutura y el anudado intracorporeo. Las perforaciones pequeñas, se pueden cerrar directamente, y las de mayor tamaño, necesitan protección con parche de epiplón. Con la revisión de la hemostasia, y exhaustivo lavado de la cavidad peritoneal, finaliza la técnica. Si se considera conveniente se pueden dejar drenaje subhepático aspirativo.
El lavado de toda la cavidad se realiza con varios litros de suero fisiológico y se cambia de posición al paciente para exponer mejor las distintas regiones del abdomen.

En los cuadros de OCLUSIÓN DE INTESTINO DELGADO, el paciente se coloca en decúbito supino, con las piernas en abducción sobre perneras, que permite la movilización posicional del cirujano, en unos casos, se sitúa en el lado izquierdo  y en otros entre las piernas del paciente. En el primer supuesto, es la posición adecuada para la adhesiolisis del hemiabdomen inferior y espacio parieto-cólico derecho y el segundo para la liberación de las adherencias del compartimento supremesocólico, el neumoperitoneo a 14 mm , con  técnica “a cielo abierto” usando el trocar de Hasson, para mayor seguridad. La elevación de la pared abdominal por el neumoperitoneo, favorece en cierto grado la visualización de la cavidad, y facilita la exposición de las adherencias.

 Para la lisis de adherencias se aconseja utilizar la tijera y la hidrodisección, recurriendo a la coagulación (preferentemente bipolar) sólo para realizar las hemostasias precisas. Habrá que valorar las posibles ventajas del bisturí armónico, que utiliza una energía ultrasónica para obtener un corte preciso y una coagulación controlada.

 La manipulación de las asas intestinales se hará siguiendo una sistemática, que permita una valoración satisfactoria del intestino delgado en toda su longitud, usando las pinzas atraumáticas y haciendo prensión en los mesos. La aparición de una complicación perforativa no tiene por qué suponer una conversión si se dominan las técnicas de sutura laparoscópica  Lo que sí se ha de evitar es que una perforación pase desapercibida. Si continua la duda de la viabilidad del asa, lo más prudente, será la mini laparotomía asistida por laparoscopia y sino fuera suficiente la conversión a cirugía convencional.

En la ISQUEMIA MESENTERICA la posición del paciente es en decúbito supino, con posibilidad, de realizar maniobras de trendelemburg o antitrendelemburg, para una correcta exploración de toda la cavidad abdominal. El cirujano se coloca a la izquierda del paciente, así como el ayudante que maneja la videocámara.

Una vez colocada la videocámara se realiza la visualización de toda la cavidad, confirmando el diagnóstico de isquemia mesentérica aguda y el grado de afectación cuantitativa  que existe (isquemia segmentaría o total)  Para una correcta exploración suele ser necesaria la colocación de dos puertas de trabajo, que aconsejamos sean de 10 mm. y posicionadas en ambos flancos, dejando la cámara central.

En aquellos pacientes que precisan una resección intestinal segmentaría es posible una minilaparotomía asistida, en el lugar más adecuado de la pared abdominal, por la que exteriorizamos el segmento afecto, realizando una resección con suturas mecánicas tipo grapadora-cortadora lineal o sutura manual, con reintroducción de la anastomosis a la cavidad abdominal, para realizar una visión laparoscópica, después de la reinstauración del neumoperitoneo.
 
  En los TRAUMATISMOS ABDOMINALES con  lesiones de bazo, la exploración laparoscópica descubre un acumulo de sangre localizada preferentemente en el hipocondrio izquierdo y gotiera parieto-cólica izquierda, será necesario la retirada del epiplón mayor de la celda esplénica, para tener acceso a esta zona y descubrir la potencial lesión. Podemos encontrar  una lesión superficial en forma de decapsulación del bazo, que unido a una estabilidad hemodinámica del paciente nos autoriza a no realizar tratamiento quirúrgico de urgencia, pudiendo optar por una vigilancia evolutiva.

 En las lesiones de hígado la exploración laparoscópica estará indicado en casos de estabilidad hemodinámica del paciente y solo en casos de lesiones superficiales, la exploración laparoscópica es de gran ayuda en la valoración inicial. La compresión o coagulación de las mencionadas lesiones superficiales, puede resolver el problema.

 

 

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