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TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DEL ABDOMEN AGUDO RODERO RODERO, D.Hospital “La Fe”. Valencia RODERO ASTABURUAGA, CHospital Francesc de Borja. Gandía (Valencia)

RESULTADOS

De los 860 casos, la APENDICITIS AGUDA se confirmó  en 755 pacientes (87.7 %) y en el resto 105 (12.2%) el diagnóstico fue diferente. En la Tabla II se reflejan los resultados en relación con el tiempo quirúrgico, la tasa de conversión y las estancias postoperatorias globales de la serie y los casos de apendicitis y no apendicitis.

En la Tabla III se observan los resultados para cada uno de los grupos, según los hallazgos quirúrgicos. La tasa de conversión global ha sido de 41 pacientes (5.43%) y la causa principal fue la existencia de un proceso inflamatorio muy evolucionado en forma de apendicitis gangrenosa-perforada o plastrón apendicular. La estancia media postoperatoria ha sido mayor en los casos que necesitaron conversión por razones obvias. La incidencia de complicaciones globales del 9.06%. En los grados menores (I y IIa) de la clasificación de Clavien (6) en 49 pacientes apareció fiebre postoperatoria que no aumentó significativamente la estancia hospitalaria, otros casos fueron hiperémesis controlada médicamente, infección urinaria e íleo prolongado, de mas importancia han sido los cuatro casos de infección de la herida quirúrgica, un broncospasmo y un episodio de angor cardiaco.

Tabla II. Síndrome apendicular

  Total No Apendicitis Apendicitis
Tiempo Quirurgico min 51.7 50.1 53.7
Conversión 45 (5.5%) 10 (9.5%) 35 (4.9%)
Estancia postop (dias) 3.3 2.9 3.7
Nº Casos 860 105 755

Tabla III. Apendicitis aguda 755 casos

Grado Hiperemica Flemonosa Gangrenosa Plastron y/oAbsceso
N Casos 118 (15.6%) 403 (53.3%) 133(17.6%) 101(13.3%)
T.Opera 46.6 m 47.4m 62.1 m 63.7m
Conver 2(1,69%) 5 (1.03%) 12(9.02%) 22 21.7%)
Estancias 2.9 d 2.9 d 6.6 d 7,1 d

Entre los 21 casos de complicaciones del tipo IIb de la clasificación de Clavien, hubo una perforación iatrogénica de yeyuno, cerrada con sutura intracorporea, una herniación de la puerta umbilical y la complicación mas grave ha sido la existencia de 19 abscesos intrabdominales que corresponden al 2.2% de  todos los casos diagnosticados de apendicitis aguda, apareciendo en el 1.8% de las apendicitis flemonosas, el 16.8% de las gangrenosas y el 9.4% de los abscesos o plastrones apendiculares. Todos los casos de abscesos intrabdominales de la serie fueron en pacientes no convertidos.

En cuanto al tratamiento de estos procesos sépticos intrabdominales, en ocho casos cedieron con tratamiento médico-antibiótico prolongado, en siete se necesitó la punción evacuadora ecodirigida y en cuatro (0.5%) fueron reoperados con técnica abierta. En este grupo de pacientes se prolongó la estancia hospitalaria media hasta  los 15 días.

De los 105 casos (12.2% del total) donde el diagnóstico clínico de apendicitis fue erróneo, en la mayor parte la causa fue patología ginecológica, siendo la mas frecuente el folículo hemorrágico (17 casos), seguido de anexitis y enfermedad inflamatoria pélvica (16 casos), ovario poliquístico (5 casos), endometriosis (4 casos) y finalmente casos aislados de torsión de trompa, de ovario y embarazo ectópico.

El error diagnóstico en procesos no ginecológicos se observó con más frecuencia la linfadenitis mesentérica (9 casos), ileitis terminal (9 casos), diverticulitis complicada de sigma (1 caso), epiploitis (2 casos) y un caso de torsión de epiplón. Hubo tres casos de diverticulo de Meckel como hallazgo casual y dos casos más que se consideraron como causa del cuadro clínico. Tres de los casos se resolvieron por laparoscopia con sección y grapado con endoGIA y dos necesitaron laparotomía asistida. En 39 ocasiones en pacientes con clínica de apendicitis aguda, el apéndice no era la causa de su patología abdominal aguda y urgente. Se interpretó como normal.     

En las COLECISTITIS AGUDAS, el dolor en hipocondrio derecho apareció en todos los casos de la serie, la defensa muscular se detectó en el 73% de los pacientes, y síntomas de peritonitis en el 12%, el tiempo de evolución clínico fue menor de 72 horas en 68 casos y superior a 96 en solo 10, los restantes 12 casos estuvieron comprendidos entre 72 y 96 horas, el tiempo medio de evolución clínico al ingreso fue de 48,42 horas y el de evolución en el momento de la operación de 96,94 horas.

El tiempo medio de operación fue de 85,54 minutos (rango 35-180). Hemos convertido a 10 pacientes (10%) mayoritariamente por dificultad en la disección e identificación de las estructuras en casos de colecistitis aguda muy evolucionadas (gangrenosas y/o abscesificadas).

Las complicaciones postoperatorias aparecieron en seis pacientes (6%): 3 colecciones subhepáticas, resueltas con drenaje percutáneo por radiología intervensionista, un hemoperitoneo y una fístula biliar que necesitaron reoperación; 2 coledocolitiasis resueltas con CPRE. La estancia media de la serie ha sido de 8.6 días.

En la serie hay 33 casos de ULCUS PEPTICO PERFORADO, 25 fueron duodenales y 8 pilóricos,  predominando los hombres sobre las mujeres, con una edad media de 45.6 años y un tiempo medio quirúrgico de 90 minutos, con una tasa de conversión (12.32%) de 4 pacientes, en un caso por no identificación del orificio perforativo y en los tres restantes por dificultades técnicas, en la curva de aprendizaje, los pacientes iniciaron la ingesta tempranamente y la estancia media en el Hospital   ha sido de 6,68 días.

En relación con la técnica quirúrgica, en 30 ha sido sutura simple y asociada con epiplopastia en cinco. En 2 pacientes de la serie se realizo sutura con VTP (vagotomía troncular posterior) y GLA (gastrectomía lineal anterior) respectivamente.

Aparecieron complicaciones en dos pacientes (6.06%), que fueron reoperados por dehiscencia de la sutura de la perforación en las primeras veinticuatro horas del postoperatorio. Los dos pacientes fallecieron uno por IAM y el otro por sepsis peritonítica.

 Las OCLUSIONES DEL INTESTINO DELGADO, en 20 casos fueron de origen adherencial y en 14 isquémicos por trombosis de vasos mesentéricos. La adhesiolisis laparoscópica se ha completado en 9 ocasiones, en 3 se acompañó de resección  parcial asistida, pero en 8 pacientes la operación se finalizó después de convertir al paciente. Otros diagnósticos han sido: dos casos de persistencia del COM resuelto en la exploración laparoscópica, un íleo biliar, una eventración incarcerada, una ileitis regional que necesitaron conversión, y finalmente un leiomioma yeyunal resuelto por laparoscopia y un bezoar intestinal que necesitó conversión a cirugía abierta.

De los pacientes con isquemia intestinal, la mitad eran casos masivos y tuvieron tratamiento paliativo y en los 7 restantes de afectación segmentaria se realizó resección, en  3  por cirugía abierta y en 4 por laparoscopia asistida por mini laparotomía.

LOS TRAUMATISMOS ABDOMINALES ha sido 7 (3 abiertos y 4 cerrados). Se ha completado la vía laparoscópica en 4 (dos por ser solo diagnostica y en dos que eran abiertos). Se concluyó la técnica laparoscópica en un caso de lesión de la arteria epigástrica y en otro no fue penetrante. El resto de la serie fue convertida como gesto de necesidad para realizar el tratamiento.

La serie se completa con un grupo de pacientes incluidos en el diagnóstico de ABDOMEN AGUDO NO FILIADO CLINICAMENTE, que se estableció durante la exploración laparoscópica de urgencia, e incluye: diverticulitis aguda en 7 casos, carcinomatosis en 3, la exploración se etiquetó como normal en 2. En el grupo de miscelánea incluimos un caso de hernia crural incarcerada y perforación de estomago por cuerpo extraño (cuchara).

En los resultados globales de la serie de abdomen agudo laparoscópico, la tasa de conversión es del 7.67% (82/1068), y si consideramos esta variable por patologías la tasa menor se da en los procesos que tienen mejor solución laparoscópica,  apendicitis (4,9%), el ulcus péptico perforado (9.09%) y las colecistitis agudas (10%), frente a procesos como la oclusión intestinal, trauma abdominal, isquemia intestinal  donde los porcentajes de conversiones aumentan hasta el 40%, existe una relación clara y lógica entre el diagnóstico y la necesidad de conversión (p > 0.001) (Tablas IV y V).

Tabla IV. Tasa de conversión por diagnóstico preoperatorio

  CONVERSIÓN (%)
APENDICITIS AGUDA 4.9
COLECISTITIS AGUDA 10
PERFORACIÓN VÍSCERA HUECA 9.09
TRAUMATISMO ABDOMINAL 37.5
OCLUSION INTESTINAL 40
ISQUEMIA INTESTINAL 28.57
A. A. ETIOLOGÍA NO FILIADA 38.8

Existe una relación clara y lógica entre el diagnóstico y la necesidad de conversión (p< 0.001).

Tabla V. Conversiones

TASA DE CONVERSIÓN GLOBAL 7.67 % (82/1068)
DIAGNOSTICA 96. 7 %
TERAPEÚTICA 88. 9 %

 

 

 

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