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TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DEL ABDOMEN AGUDO RODERO RODERO, D.Hospital “La Fe”. Valencia RODERO ASTABURUAGA, CHospital Francesc de Borja. Gandía (Valencia)

DISCUSIÓN

El tratamiento laparoscópico de los cuadros agudos de abdomen mas frecuentes, es factible y seguro como lo demuestra este estudio retrospectivo.

En el Servicio de Cirugía General y Digestivo II del Hospital “La Fe” de Valencia, en los cuadros de abdomen agudo, comenzamos mayoritariamente con una laparoscopia exploradora que nos permite confirmar el diagnóstico etiológico del cuadro doloroso abdominal y poder aplicar la terapéutica adecuada. El acceso video laparoscópico nos brinda en primer lugar un excelente método diagnóstico, y luego la posibilidad de tratar la patología mediante este abordaje de invasión mínima. En el 7.67% de los pacientes fue necesaria la conversión a cirugía abierta; completando el procedimiento por vía convencional; en la mayor parte de los casos se trató de colecistitis agudas y el ulcus péptico perforado por imposibilidad de reconocer y diseccionar estructuras anatómicas y en casos de procesos hemorrágicos. Aunque la tasa de conversiones es mayor en los procesos obstructivos, isquemia intestinal, traumas abdominales o abdomen agudo no filiado, tiene una entidad menor  por incluir menos pacientes en los subgrupos y menos indicación de exploración laparoscópica. El índice de 7.67% de conversión es bajo en comparación con la literatura internacional con tasas entre 13 a 15% (4). Antes del advenimiento de la cirugía laparoscópica, la apendicetomía era realizada por vía abierta con excelentes resultados (5) mientras otros procedimientos laparoscópicos han sido rápidamente aceptados y transformados en nuevos “gold estándar” (colecistectomía, cirugía antirreflujo), con la introducción de la apendicetomía por laparoscopia, en las apendicitis agudas, y a pesar de las ventajas comunicadas en relación con la cirugía convencional, existen controversias en torno a su empleo sistemático. No obstante cada vez existen mayor numero de publicaciones en los últimos años, indicando la cirugía laparoscópica en el tratamiento de las apendicitis agudas, incluidas las mujeres embarazadas y la población infantil, así como en los mayores de 65 años (6,7,8,9,10). Se cuestiona actualmente la utilidad de la apendicetomía laparoscópica en las apendicitis agudas, sobre todos en los casos muy evolucionados.

La técnica laparoscópica es mejor vía de abordaje en apendicitis de posición  ectópica (subhepática o retrocecal), realizándose todo el acto quirúrgico bajo visión directa y ampliada, el trauma quirúrgico es mínimo y es aplicable en todos los grados de apendicitis incluso con peritonitis (11). Esta ventaja es importante en mujeres jóvenes y fértiles, donde el dolor en la fosa iliaca derecha procede no de una apendicitis aguda, sino de una enfermedad inflamatoria pélvica, o proceso anexial  No hemos de olvidar, la existencia de patología asociada explorando el tramo final del ileon, en busca de divertículo de Meckel. En relación con el postoperatorio inmediato, existe: reducción del periodo de hospitalización, menor dolor postoperatorio y disminución significativa del riesgo de infección de la herida quirúrgica, con una pronta reincorporación del paciente a su actividad habitual (12.13) sin secuelas postoperatorias tardías, con disminución de las adherencias postoperatorias, causantes de obstrucción intestinal, que son del 10 %  en la cirugía laparoscópica,  frente al 60- 80 % en la convencional. En la actualidad se puede defender, con seguridad, que la laparoscopia debe practicarse  sistemáticamente en los pacientes con dolor abdominal agudo, y en las mujeres, con sospecha de apendicitis aguda, disminuyéndose el número de laparotomías innecesarias (14,15).

La dificultad técnica es mayor en apéndices gangrenosas y perforadas y más si  están en posición retrocecal, en nuestra experiencia, existe dos veces mas riesgo de laparotomizar un apéndice retrocecal, que si no lo es, sin embargo, al igual que con el tiempo quirúrgico, para cirujanos con experiencia en apendicectomía laparoscópica, el estudio estadístico, para la conversión a laparotomía empieza a disminuir en significación, pasando de p= 0,007 a p=0,03, hecho que, posiblemente, pone de manifiesto, la importancia de la experiencia en esta técnica (16).

Las infecciones de la herida operatoria oscilan en la cirugía abierta entre el 3 y el 30% para las apendicitis agudas no perforadas y hasta el 78% para las gangrenosas o perforadas. Del análisis de las complicaciones de nuestra serie: 860 exploraciones laparoscópicas de urgencia por sospecha de apendicitis aguda confirma la práctica desaparición de la infección de herida operatoria en la técnica laparoscópica y las ventajas que esto puede suponer con una más rápida recuperación de los pacientes y reincorporación a sus actividades habituales.
El absceso intrabdominal postapendicectomía (AIPA), supone una de las complicaciones mas graves de la apendicectomía, con cifras para la cirugía convencional del 3,2% en las apendicitis gangrenosas y del 8,7% en las perforadas y del 3% en la cirugía laparoscópica (17,18,19,20). Clínicamente los abscesos intrabdominales de origen apendicular se caracterizan por un periodo de latencia tras la apendicectomía, dolor abdominal y fiebre mantenida a pesar de la cobertura antibiótica. En la ecografía aparece una colección de tamaño superior a 5-6 cm de diámetro, que suele necesitar drenaje percutaneo, habitualmente con control ecográfico o quirúrgico.

Los factores predictivos más importantes, indicativos de desarrollo de AIPA como complicación séptica son (12): leucocitosis superior a 15.000, diferencia de temperatura axilo-rectal superior a 1 grado, presentación clínica de apendicitis complicadas con peritonitis difusa o localizada y la evidencia en la operación de apéndices gangrenosas o perforadas y la rotura yatrogénica o secundaria al estado inflamatorio del apéndice durante la intervención. En estos pacientes es obligatorio el tratamiento intensivo con antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa durante 48 horas (imipenem mas cilastatina en dosis de 4 gramos al día, seguido de amoxicilina y ácido clavulánico oral, 1,5 gramos durante 5-7 días), o la conversión a apendicectomía convencional, aunque en estos casos no conocemos el aumento de la infección de la herida quirúrgica, ni tampoco se evita por completo el desarrollo de abscesos abdominales.

El sistema de score aplicado para la prevención de las complicaciones sépticas intrabdominales postapendicectomía laparoscópica ha demostrado ser  eficaz, reduciendo de manera importante el porcentaje de casos donde de presentó esta complicación, desde el 5.5 % hasta el 1,4 % en los periodos anterior y posterior a la aplicación del sistema predictivo y del 3% considerado como valor de referencia de esta complicación en series anteriores. Podemos afirmar que la aplicación del sistema de score predictivo puede resolver las complicaciones sépticas intrabdominales postapendicectomía laparoscópica, que es uno de los inconvenientes, junto con el supuesto mayor coste del proceso, que se señalan en los estudios de revisión de los artículos sobre ensayos aleatorizados, que comparan apendicectomía abierta y laparoscópica. Algunos estudios recientes (21,22) han comunicado un aumento de abscesos intraabdominales postapendicectomía laparoscópica, en especial en las apendicitis perforadas, llegando hasta un 24% en comparación con un 4,2% en el grupo de apendicectomía abierta.

En nuestra serie ha habido 19 colecciones intrabdominales (2.3%), los mecanismos de producción son diferentes pero quizás el fundamental sea la diseminación del proceso infeccioso al realizar el neumoperitoneo, realizándose todo el procedimiento laparoscópico intraperitoneal a diferencia de lo que ocurre en cirugía abierta, donde la apendicectomía se realiza fuera del abdomen.

Otras publicaciones (23) con estudios comparativos de apendicectomía  laparoscópica versus abierta concluyen que el único factor de riesgo en la formación de abcesos intraperitoneales lo constituye la existencia de una apendicitis gangrenosa o perforada, independientemente de la vía de abordaje utilizada, como demuestra nuestra experiencia al comprobar como las apendicitis muy evolucionadas son mas propicias en su evolución a desarrollar coleccionas abdominales.

Los índices de conversión son variables. Hay múltiples factores que inciden: experiencia del cirujano (curva de aprendizaje), anatomía patológica del apéndice (24)  desde un 4,8% en las apendicitis flemonosas a 25,5% en las formas perforadas, cifras y porcentajes parecidos a los encontrados en nuestra serie, que oscilan entre el 1.83% en las hiperémicas hasta el 21% en los casos de plastrones y abscesos.

Inicialmente la presencia de una COLECISTITIS AGUDA fue considerada una contraindicación absoluta para el abordaje laparoscópico, con la adquisición de una mayor experiencia y destreza  en la vía  laparoscópica por parte de los cirujanos, su realización ha sido cada vez mas frecuente (25). Frente a un paciente portador de una colecistitis aguda, también iniciamos el procedimiento por vía laparoscópica; realizando una exploración video laparoscópica; si la situación anatomopatológica es favorable, se continúa con el procedimiento, en caso contrario se convierte a cirugía convencional.

Los mejores resultados en la colecistitis aguda se logran cuando los pacientes son intervenidos antes de las 72 horas (26), donde los índices de conversión son más bajos y se asocia con los mejores resultados. La mayoría de los estudios (27,28) comunican un aumento del índice de conversión a cirugía abierta, entre 9 y 44,9% en relación con la colecistectomía laparoscópica de las colelitiasis simples, en nuestra serie fue del 10%.

Como factores asociados a un aumento en la conversión, podemos considerar: pacientes añosos, colecistitis muy evolucionadas con duración de los síntomas, leucocitosis mayor de 15000, y otros factores asociados a dificultades técnicas en la  identificación y disección de las estructuras anatómicas, síndrome adherencial perivesicular, lesión de vía biliar principal, coledocolitiasis, operación realizada por residentes (29,30). En todos los casos presentados hemos aplicado el principio de que la conversión no es una complicación; y frente a situaciones anatómicas locales alteradas por el proceso inflamatorio, donde no se logra progresar en la cirugía con el transcurso del tiempo lo mas seguro es convertir a cirugía abierta.

Hemos tenido dos colecciones subhepáticas que se resolvieron mediante el drenaje por Rx intervencionista, dos pacientes fueron reoperados por cirugía abierta, uno por hemoperitoneo y el otro por fuga biliar al salirse el tubo del Kher del colédoco, dos casos de coledocolitiasis residual se resolvieron con CPRE.

La colangiografia peroperatoria, que no hemos realizado sistemáticamente, no evita la lesión de la VBP, pero permite su diagnóstico y por tanto un tratamiento más precoz que se asocia con mejores resultados (31,32). El tiempo operatorio es mayor en el abordaje laparoscópico y los costos son mayores (33).

 En cuanto al tratamiento laparoscópico del ULCUS GASTRODUODENAL PERFORADO, la primera comunicación corresponde a  Mouret en 1990 (34). En los 33 pacientes de nuestra serie se realizó el tratamiento de la peritonitis y el cierre de la perforación, no actuando sobre la enfermedad ulcerosa en 30 casos, pero en 3 se realizo cirugía definitiva además del cierre de la perforación. La tasa de conversión fue del 12.32%. Hubo complicaciones en dos pacientes (6.06%), ambos fueron reoperados y fallecieron por peritonitis.

Druart (35), en un ensayo randomizado y multicéntrico reporta un 8% de conversión a cirugía abierta, una morbilidad del 9% y una mortalidad del 5%. En un estudio retrospectivo multicéntrico (36) en un total de 419 pacientes, la conversión se realizó en 10,6%, la morbilidad fue del 13% y la mortalidad del 1.4%.

Estudios publicados recientemente comparativos del tratamiento abierto o laparoscópico del ulcus péptico perforado, concluyen defendiendo la vía laparoscópica por ser una técnica segura y fiable, con menor tiempo de operación, reducción de las complicaciones postoperatorias, menos estancia hospitalaria, y vuelta mas rápida a la actividad habitual (37).
Un metaanálisis de 13 publicaciones que comprenden 659 pacientes con ulcus péptico perforado, que cumplieron los requisitos de inclusión, muestra una tasa global de éxito de la reparación laparoscópica del 84.7%, menor necesidad de analgesia postoperatoria y reducción significativa de la tasa de infección de la herida después de la reparación laparoscópica en comparación con la cirugía abierta, sin embargo la incidencia de reoperación fue mas elevada en la cirugía laparoscópica (38).

La Sociedad Francesa de Cirugía laparoscópica publica un estudio multicéntrico retrospectivo de 18 centros que recoge 419 pacientes, su duración fue  de 10 años. Los procedimientos quirúrgicos fueron: sutura en el 76,6% y asociada con epiploplastia en el 9.9%, la conversión fue necesaria en el 10,6% de los pacientes, el tiempo medio de intervención de 85 minutos, la morbilidad y mortalidad del 13.4% y 1.4% respectivamente. El número de pacientes reoperados fue de 16 (por fístula, abscesos intrabdominales, obstrucción intestinal, sangrado del ulcus). Con estos resultados las conclusiones confirman que la reparación laparoscópica del ulcus perforado es una opción segura con bajas tasas de morbimortalidad (39,40).

El abordaje laparoscópico de la peritonitis tiene la ventaja de la exploración y tratamiento de todos los recesos de la cavidad peritoneal con una excelente visualización, que se logra cambiando de posición al paciente, exponiendo en forma completa la cavidad peritoneal.

La laparoscopia es una buena herramienta quirúrgica en pacientes seleccionados con cuadros de OCLUSION INTESTINAL AGUDA: la presencia de adherencias laxas y no muy numerosas después de una cirugía menor abierta parece ser la mejor indicación para la vía laparoscópica, por el contrario existe contraindicación en los pacientes con antecedentes de cirugía mayor, multioperaciones o en pacientes con procesos neoformativos (41).

Aunque en algunas publicaciones hay en las series un porcentaje del 93.9% de  pacientes con antecedentes entre una y cuatro operación abiertas y un 21.2% tuvieron un episodio previo de oclusión intestinal (42). Las tasas de conversión están en relación con la cirugía previa y el tipo de obstrucción, las conversiones aumentan significativamente la morbilidad que puede ser del 40 % y la mortalidad de hasta el 10%. En nuestra experiencia la tasa de conversiones ha sido del 29.62%, que se corresponde con el 35% de algunas publicaciones (41). Hemos finalizado la operación de adhesiolisis laparoscópica en 9 pacientes y tres además necesitaron una resección intestinal segmentaría asistida por laparoscopia, por alteraciones anatómicas importantes del intestino.

En relación con los cuadros de isquemia intestinal mesentérica, son procesos de abdomen agudo en que la laparoscopia puede diagnosticar el proceso de pacientes con dolor abdominal y en alguno tiene antecedentes de cardiopatía isquémica como factor de riesgo (43,44). El diagnóstico preoperatorio se establece mediante la tomografía computarizada. Solo los casos de diagnóstico precoz, con pronta iniciación de la terapia anticoagulante y la pronta cirugía tienen resultados favorables. El “second look” a las 72 horas del diagnóstico y el tratamiento quirúrgico de la isquemia intestinal por vía laparoscópica permite una nueva visualización de la cavidad abdominal, que por vía abierta tendría una alta tasa de complicaciones (45, 46).

 

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