TECNICA QUIRÚRGICA DE LA TEM
Los pacientes ingresan el día de la intervención y como única preparación se indica un enema la noche anterior al procedimiento y una dosis antibiótica profiláctica durante la inducción anestésica.
La técnica anestésica empleada generalmente es raquídea, aunque dependiendo del paciente y de la duración del procedimiento se puede emplear anestesia general.
La colocación en la mesa de quirófano es esencial, ya que la TEM está diseñada, por el ángulo final del rectoscopio, para trabajar con la tumoración en la parte inferior del campo quirúrgico. El paciente se colocará en posición de navaja si la lesión se localiza en la pared anterior del recto (Fig. 9), en posición de litotomía si la lesión se localiza en la pared posterior del recto (Fig. 10) y en posición de litotomía con decúbito lateral izquierdo o derecho si se localiza en las paredes laterales.
En primer lugar se introduce suavemente el rectoscopio lubricado hasta situarlo sobre la tumoración y se fija a la barra articulada que previamente se ha fijado a la mesa quirúrgica (Fig. 11). Se introduce el sistema de visión y se conectan las tubuladuras fijando una presión de neumorrecto, generalmente inferior a 10 mm Hg consiguiendo una exposición adecuada de la tumoración (Figs. 12, 13 y 14).
Se introduce el aspirador ergonómico por el canal de trabajo central y una pinza de agarre en un canal lateral y el bisturí ultrasónico (Ultracision, Ethicon, Endo-Surgery, Cincinnati, Ohio, USA) en el otro canal. Preferimos la disección con el bisturí ultrasónico al bisturí eléctrico convencional porque consigue un buen control de la hemostasia y porque el extremo curvo del bisturí ultrasónico es muy útil en las maniobras de disección.
Se comienza la disección por el extremo distal de la lesión, escogiendo y marcando previamente el margen deseado. Se abre la mucosa para traccionar de ella con las pinzas de agarre y se continúa la disección en la profundidad de la pared hasta conseguir el plano adecuado llegando a la grasa perirrectal. Se continúa la disección por el plano graso en las caras laterales de la lesión cambiando el agarre de la pieza cuando se precisa. La hemostasia debe ser cuidadosa durante todo el procedimiento para no limitar la visión del campo quirúrgico (Fig. 15). Finalmente, una vez llegado al extremo proximal de la pieza, se tracciona de éste en dirección hacia el margen anal y se elige el margen proximal hasta llegar al plano graso y se continua hacia los laterales para finalizar la exéresis de la lesión.
La exéresis incluye el espesor total de la pared del recto cuando se trata de lesiones situadas distalmente a la reflexión peritoneal. En lesiones proximales se realizará la escisión por el plano muco-submucoso debido al riesgo de perforación de la pared intestinal.
Se realiza una revisión de la hemostasia en el defecto de la pared rectal y una irrigación con suero y povidona yodada del recto con intención citolítica evitando la implantación de las células que se hayan podido desprender de la lesión. La extracción de la pieza fija con las pinzas de agarre se realiza en bloque a la vez que se retira todo el rectoscopio con el instrumental y la óptica dando por finalizado el procedimiento.
Nosotros no suturamos de modo sistemático el defecto en la pared rectal salvo en lesiones de gran tamaño con objeto de evitar el sangrado por el roce con las heces en el postoperatorio y en lesiones proximales a la reflexión peritoneal en las cuales sospechemos una microperforación que puede pasar inadvertida. Utilizamos sutura monofilamento reabsorbible de larga duración.
Es obligado orientar la pieza marcándola con hilos de sutura para su posterior estudio anatomopatológico comprobando macroscópicamente que la resección ha sido completa. Si se ha realizado la ampliación de algún margen también se deberá orientar en relación a la pieza quirúrgica.
En ausencia de incidencias intraoperatorias se inicia la dieta oral cuatro horas después de finalizado el procedimiento, progresando la dieta si la tolerancia es adecuada. Se pauta analgesia con antiinflamatorios no esteroideos y protección gástrica con inhibidores de la bomba de protones. El alta hospitalaria dependerá de la magnitud de la intervención, del estado del paciente y de la presencia de complicaciones y suele producirse a las 24 o 48 horas de la intervención.
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Figura 9. Paciente en posición de navaja. Lesión situada en cara anterior del recto.
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Figura 10. Paciente en posición de litotomía. Lesión en cara posterior rectal
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Figura 11. Colocación del brazo articulado fijo a la mesa quirúrgica
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Figura 12. Introducción del rectoscopio situándolo sobre la tumoración.
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Figura 13. Fijación del rectoscopio a la barra articulada
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Figura 14. Introducción de la óptica y conexión de las tubuladuras
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Figura 15. Visión del campo quirúrgico en el monitor
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Sitio Web:
RABADÁN RUIZ, L., PARDO GARCÍA, R., MARTÍN FERNÁNDEZ, J.
