CASO 2º

Se trata de un enfermo de 87 años, sin antecedentes de interés, que acude al Servicio de Urgencias por un dolor abdominal difuso, acompañado de náusea e ictericia. A la inspección se destaca la existencia de cataratas bilaterales e ictericia cutáneo-mucosa. A la auscultación del tórax, existe una dextrocardia, con ritmo sinusal, sin soplos. El abdomen es blando y sensible de forma difusa, sin signos de peritonismo, no se palpan organomegalias.

La ecografía demuestra un situs inversus totalis.

El hígado se localiza en el hemiabdomen izquierdo, con dilatación de la vía intrahepática. En la vesícula biliar se demuestra la existencia de múltiples cálculos, y sus paredes se encuentran engrosadas. El colédoco está dilatado con un diámetro de 11mm. El bazo es de tamaño y ecogenicidad normal, localizado a la derecha. El riñón izquierdo presenta un doble sistema calicial, y en su polo inferior aparece un quiste de 3,5 cm. de diámetro. El riñón derecho se encuentra localizado en la pelvis.

A su ingreso, el paciente presenta leucocitosis (11.000) con desviación a la izquierda, y anemia (3.860.000 hematíes). Están elevadas la glucosa (174 mg/dL), así como la GOT (141,0 UI/L), la LDH (210 UI/L) y la amilasa (240UI/L) en sangre.

La bilirrubina total es de 8,18 mg/dL, esta elevación se debe fundamentalmente a la bilirrubina directa (7.50 mg/dL).

Se pretendió resolver la coledocolitasis por medio de una papilotomía endoscópica, no consiguiéndose una adecuada angulación y apoyo para lograr canular la vía biliar principal. Por ello se colocó un catéter externo-interno transparieto-hepático, para drenar la vía biliar (Fig. 4)

Figura 4

Tratamiento quirúrgico.-

La posición del paciente, de la torre de cirugía laparoscópica y de los trócares fueron similares al caso anterior.

En la exploración quirúrgica encontramos una vesícula muy distendida e inflamada, encastrada en la cara inferior del hígado.

Previa colocación de dos clips se secciona la arteria cística.

El conducto cístico es muy corto y de gran calibre, por lo que se decide clamparlo y seccionarlo con la ayuda de una Endo GIA. Extirpada la vesícula del lecho hepático se realiza una coledocotomía y se extraen los múltiples cálculos del colédoco con la ayuda de una sonda de Fogarty y un coledocoscopio de 3mm. Una vez comprobada la permeabilidad de la vía biliar, se procede a la sutura del colédoco, con puntos reabsorbibles, ya que el catéter transparieto-hepático drena la vía biliar.
 
A las 24 horas de la operación se prueba tolerancia oral. A la semana se realiza un TAC abdominopélvico C/C (Fig. 5), que demuestra el situs inversus, y una vía biliar libre de cálculos. El catéter percutáneo de drenaje biliar tiene su punta en el duodeno. Existe una aerobilia.

Figura 5

A los dos días se retira el catéter de drenaje y se da de alta al enfermo, habiendo remitido la ictericia.

El estudio histológico de la vesícula demostró la existencia de un carcinoma in situ, pero dada la edad del enfermo, 87 años se decide abstenerse de cualquier otra medida terapéutica.