DISCUSIÓN
Inicialmente la presencia de una Colecistitis aguda fue considerada una contraindicación absoluta para el abordaje laparoscópico, con la adquisición de una mayor experiencia y destreza en la vía laparoscópica por parte de los cirujanos, su realización ha sido cada vez mas frecuente. Frente a un paciente portador de una colecistitis aguda, también iniciamos el procedimiento por vía laparoscópica; realizando una exploración video laparoscópica; si la situación anatomopatológica es favorable, se continúa con el procedimiento, en caso contrario se convierte a cirugía convencional. Los mejores resultados en las colecistitis agudas se logran cuando los pacientes son intervenidos antes de las 72 horas (10,11,12) donde los índices de conversión son más bajos y se asocia con los mejores resultados , en relación con la reducción de la estancia , pero no hay diferencias significativas en las tasas de conversiones incluso cuando los pacientes son sometidos inicialmente a tratamiento conservados , pero que en algún momento de la evolución de la colecistitis necesitan pasar a tratamiento quirúrgico. .A pesar de estas ventajas, la colecistectomía laparoscópica no es el tratamiento mas común en el tratamiento de la colecistitis aguda (13)
La demora de mas de 72 horas del tratamiento quirúrgico, no aumenta la dificultad de la técnica, pero prolonga la recuperación del paciente, esta política de manejo de estos pacientes podría ser rentable para programar mas tardíamente , en un intervalo de dos semanas los que no han podido someterse a cirugía laparoscópica de urgencia, (14,15,16)
La mayoría de los estudios comunican un aumento del índice de conversión a cirugía abierta, entre 9 y 44,9%.en relación con la colecistectomía laparoscópica de las colecistitis aguda en nuestra serie fue del 8.33 %, pero en algunas publicaciones las conversiones son solo del 0.7% en series de pacientes operados por el mismo cirujanos con experiencia , realizando una técnica correcta y lo antes posible (17)
Como factores asociados a un aumento en la conversión, podemos considerar:, pacientes añosos, colecistitis muy evolucionadas con duración de los síntomas, leucocitosis mayor de 15000, y otros factores asociados a dificultades técnicas en la identificación y disección de las estructura anatómicas, síndrome adherencial peri vesicular, lesión de vía biliar principal, colédoco litiasis , operación realizada por residentes.
En todos los casos presentados hemos aplicado el principio de que la conversión no es una complicación; y frente a situaciones anatómicas locales alteradas por el proceso inflamatorio, donde no se logra progresar en la cirugía con el transcurso del tiempo lo mas seguro es convertir a cirugía abierta.
Los casos de procesos inflamatorios agudos que ofrecen dificultad añadida a la técnica laparoscópica, será necesario el tener en cuenta algunas maniobras como: Descomprimir con punción externa las vesículas distendidas que facilita su manipulación, realizar disección roma y segura en el triangulo de Calot, para la identificación del conducto y arteria cística , solo en casos excepcionales la operación puede terminar con una colecistectomía funducístico o una colecistectomía subtotal ligando el infundibulo con una endoloop
En relación con los ancianos la colecistitis aguda es una enfermedad grave con alta morbi mortalidad ,el abordaje quirúrgico ha cambiado significativamente en los últimos10 años, recomendando la vía laparoscópico, por la obtención de mejores resultados en relación con la cirugía abierta, tanto en morbilidad 11,9 % frente al 35,7 % respectivamente, como en mortalidad 0% frente al 7%, la media de estancia hospitalaria fue de 3,87 días en el primer grupo y de 10.5 para la cirugía abierta (18,19,20,21) ,a pesar de lo cual en estudios recientes se demuestra que la colecistectomía abierta es todavía la mejor indicada en pacientes con estado crítico (22)
Hemos tenido dos colecciones subhepáticas que se resolvió mediante el drenaje por Rx intervencionista, dos paciente se han reoperados por cirugía abierta, uno por hemoperitoneo y el otro por fuga biliar al salirse el tubo del Kher del colédoco, dos casos de colédoco litiasis residual se han resuelto con CPRE
La colangiografia per operatoria que no hemos realizado sistemáticamente no evita la lesión de VBP, pero permite cuando es diagnosticado un tratamiento mas precoz que se asocia con mejores resultados El tiempo operatorio es mayor en el abordaje laparoscópico y los costos son mayores
En la colecistitis aguda, la intervención laparoscópica es más compleja que en la colelitiasis simple; la anatomía se halla alterada y, en general, hay un campo más sangrante. el engrosamiento de las paredes dificulta su tracción necesaria para la correcta presentación del campo; no obstante la vía laparoscópica en la colecistitis aguda aporta una serie de ventajas frente a la cirugía convencional (23) , no obstante en algunas pacientes puede estar indicado la colecistostomia percutanea de urgencia seguida de una temprana colecistectomia laparoscopica, permitiendo la resolucion de la sepsis en pacientes de alto riesgo, con buenos resultados (24, 25) Numerosas publicaciones declaran la factibilidad de la técnica laparoscópica en el cuadro de CA (26, 27).
En nuestra experiencia, la razón más defendida para la conversión es la presencia de adherencias firmes inflamatorias. que ofrecen una mala visión , y dificultad para la disección del conducto cístico y la arteria. En estas situaciones, es muy importante disponer de un instrumento poderoso de lavado y aspirado para mejorar la visualización y permitir una buena identificación de las referencias anatómicas. la predicción de la realización de un procedimiento completo por laparoscopia es difícil al inicio del procedimiento.
En la bibliografía, los factores de riesgo de conversión son sexo masculino , edad mayor de 65 año (28,29,30 ) , el grado de gravedad de la patología vesicular , el retraso entre el inicio de los síntomas agudos y la cirugía , un engrosamiento de la pared vesicular de más de 5 mm y la experiencia laparoscópica del cirujano (31,32,33,34) Las propuestas iniciales de contraindicación para la colecistectomía laparoscópica (cirugía previa del compartimento supramesocólico, obesidad mórbida, colecistitis aguda, coledocolitiasis, cirrosis hepática con o sin hipertensión portal y embaraza) se han difuminado hasta desaparecer en el momento actual.