“TENEMOS QUE LOGRAR SER TRASCENDENTES PARA LOS PACIENTES...”

Queremos agradecerle su amabilidad con SECLAEndosurgery aceptando esta entrevista que estamos seguros que aportará un punto de vista diferente a los contenidos que habitualmente leemos los cirujanos. Para empezar y a fin de que le conozcan un poco los lectores de la Revista, ¿querría hacernos un pequeño resumen de su trayectoria profesional hasta llegar a la Gerencia del Hospital Clínico?
Soy economista. Trabajo en sanidad desde el año 85. Anteriormente trabajaba en el suministro de agua potable a una ciudad navarra. Yo soy navarro, de Ablitas, un pueblo  de 2500 habitantes en la ribera del Ebro, que me gusta mencionarlo siempre. Llevo en la sanidad, dirigiendo servicios de salud públicos (hospitales, centros de asistencia primaria, salud pública, salud mental) desde el año 85, o sea que llevo 24 años. De ellos he pasado en este Hospital 14 años. Aquí primero fui Director de Gestión y Servicios Generales y después Director Financiero y de Recursos Humanos, antes de ser Gerente.

O sea, catorce años en este Hospital y los últimos 8 como Gerente. En ese tiempo, ¿cuál o cuales le parece que son los cambios más importantes que se han producido en el Hospital?
A mí me parece que en este tiempo ha habido dos cambios importantes: uno es el “cruce de sangre”, por llamarlo así, entre los profesionales. Es decir, se ha producido la renovación de muchas jefaturas de Servicios y eso ha proporcionado la oportunidad de incorporar gente nueva. Traer al Hospital escuelas distintas, planteamientos distintos... Esto ha permitido el desarrollo de la gestión clínica, un gran cambio en la organización funcional del Hospital. El otro gran cambio es la introducción de alta tecnología a todos los niveles, a nivel asistencial y a nivel de gestión. Fundamentalmente dos aspectos: la robotización quirúrgica, en la que usted es una de las más importantes protagonistas en el Hospital, y la telemedicina, como forma de práctica asistencial habitual. 

Yo me formé como sabe en este Hospital y participé en la introducción de la cirugía laparoscópica allá por los finales de los 80, inicios de los 90. Tengo la sensación de que ha sido mucho más fácil introducir la robótica, a pesar del tiempo que hemos tenido que esperar, que lo que fue entonces introducir la laparoscopia. Y esto sobretodo debido al apoyo de la Gerencia esta vez... ¿Qué ha cambiado en este tiempo? ¿Por qué creer en la innovación ahora?
En aquella época yo era responsable de las finanzas en el Hospital y tuve la ocasión de acudir a una conferencia de la Prof. E. Vincent (pionera de la cirugía laparoscópica en España) sobre los costes de la cirugía laparoscópica. La diferencia de costes directos entonces entre la alternativa abierta y la laparoscópica era muy grande. La justificación de la nueva técnica era muy difícil. Había problemas con el tiempo de vida útil del instrumental, a pesar de saber que los costes iniciales de los pioneros en cualquier técnica son más altos. En ese momento yo recuerdo que la situación económica no era especialmente boyante. Por eso en aquel momento no fuimos pioneros en la práctica aunque sí en la idea.
Con el transcurso del tiempo nos hemos encontrado con otras circunstancias distintas. Cuando se plantea introducir una tecnología que se va a desarrollar en el ámbito de la cirugía laparoscópica como es el robot quirúrgico, nos planteamos lo mismo: cuales son los efectos, directos e indirectos, y los costes, es decir, qué es lo que la nueva técnica aporta con respecto a las técnicas anteriores. Entonces ahora nos encontramos con unos datos mucho más contundentes. Con respecto a la cirugía robótica éramos pioneros en su introducción en la sanidad pública española, pero no lo éramos en el mundo porque ya se había desarrollado en Estados Unidos, en Italia y en otros países de Europa. Aunque en España no estaba introducida la técnica, o lo estaba de manera incipiente, había constancia de que la diferencia de costes se conjugaba con el efecto logrado de menos complicaciones quirúrgicas y eso ustedes los técnicos nos lo demostraron. Así que la decisión desde el punto de vista de la gestión, buscando la máxima rentabilidad de los recursos, estaba mucho más clara que antes.
¿Por qué a pesar de esto no se introdujo el robot con mucha más velocidad? Porque la inversión inicial que necesita un robot es mucho más costosa que los presupuestos que se tienen habitualmente para la tecnología del Hospital. Es decir, el coste del robot suele ser mayor que toda la dotación presupuestaria para invertir en renovación tecnológica en el Hospital. Entonces hay que buscar muchos argumentos para que se doten presupuestos extraordinarios para esto, ya que aunque el robot pueda ahorrar costes en la postcirugía, necesita una importante inversión inicial. Afortunadamente hemos contado con el mecenazgo de la Fundación Esther Koplowitz, que ha sido fundamental para el Hospital. Gracias a ella hemos podido embarcarnos en esto, que no es una apuesta, sino una singladura segura. Costes asistenciales asociados a la cirugía, complicaciones, tiempo de estancia y la reincorporación de los pacientes a su actividad habitual... el efecto logrado lo evidencian los cirujanos con sus estadísticas.

Usted como gerente seguro que recibe con frecuencia propuestas de proyectos innovadores de todo tipo. ¿Qué es lo que le hace decidir si un proyecto de nueva tecnología determinado se apoya o no?
Que aporte un mayor grado de efectividad. Los recursos son limitados y hay que distribuirlos de la forma más eficiente posible. Así que buscamos que la propuesta haga lo mismo con menos coste o que con igual coste haga más. Esto significa que aporte mayor eficiencia.

¿No influye nada la repercusión social que puede tener el hecho de que un hospital tenga una tecnología o no la tenga?
Depende, todo es eficiencia. Vamos a ver, si nosotros tenemos pacientes a los que hay que atender, que tienen que verse beneficiados de nuestro potencial, cualquier cosa que nosotros hagamos por mostrar capacidad beneficiará a los pacientes. Es decir, si hay una oportunidad para que la referencia como hospital asistencial terciario se amplíe, debemos valorar si eso aporta algo, ya no solamente a los pacientes del Clínico, sino a los de Madrid, a los de España o hasta donde podamos llegar, aportar mayor efectividad no solamente al presupuesto nuestro, sino al conjunto de presupuestos asistenciales de la Comunidad de Madrid, o de parte de España, o de España. En ese sentido, el influjo de la tecnología es importante porque posibilita al Hospital a que mejore. Pero estamos midiendo lo mismo siempre: efecto frente a coste.

Escuchándole da la sensación de que usted lo tiene muy claro en lo que se refiere a la cirugía robótica. Me ha hablado de que no es una apuesta sino “una singladura segura”. ¿Por qué entonces cree usted que esto no es así para la gran mayoría del resto de los gerentes de los hospitales españoles?
Es que no todos tienen la posibilidad de financiar el coste del equipo.

¿O sea que el problema es solamente económico...?
No... Bueno, a la larga todo es economía, como decía Adam Smith. Pero aquí hay que tener en cuenta otras variables. Puedes tener una idea muy rentable y no tener posibilidad de llevarla a cabo porque no hay financiación, o puede ser que no seas un hospital capaz de ser centro de referencia. Al potencial asistencial del hospital hay que sumarle el potencial investigador y el potencial docente para ser capaz de responder a los retos de ser centro de referencia. Es decir, para ser un hospital terciario capaz de atender patología derivada de otros hospitales, con la introducción de la alta tecnología te posicionas y rentabilizas tu trabajo, y hay muchos hospitales que no pueden hacer esto. De hecho el robot quirúrgico se está introduciendo en grandes hospitales pero no en pequeños hospitales, y a veces está introducido solo para una técnica quirúrgica o una especialidad...

Entonces, aunque al final todo sea economía, influyen muchos factores a la hora de tomar esta decisión. ¿Qué peso tiene, dentro de ese conjunto de factores, el profesional que tiene que desarrollar el programa?
Si el profesional no apuesta por una nueva tecnología, esa tecnología no se incorpora. Es decir, en cualquier aplicación asistencial es la voluntad de un profesional la que decide. Incorporar tecnología nueva, técnicas nuevas... si no hay un profesional que se comprometa no se puede hacer. A los costes indirectos hay que sumar los costes de la resistencia al cambio, que son importantes también, y los costes del propio cambio: hay que formar a gente, hay que asumir el sobrecoste que provocará un determinado número de actos quirúrgicos iniciales (aunque sea solo en tiempo de utilización del quirófano), hay que asumir la posibilidad de eventualidades relacionadas con la impericia inicial del personal... Y eso no se puede asumir si no hay un profesional o un grupo de profesionales que de verdad “apadrinen” la técnica y la introduzcan.
Junto a esto, no lo voy a negar, se necesitan directivos “valientes”, que sean capaces de asumir la innovación. Esa es una labor directiva propia de innovadores. Tiene que haber un grupo de profesionales y un grupo de directivos que se pongan de acuerdo y que tengan talante innovador. O si no, no sale.
 
¿Alguna vez le ha quitado el sueño el Plan de Cirugía Robótica de este Hospital?
No, el Plan de Cirugía Robótica no me ha quitado ni media hora de sueño. Porque eso era, insisto, una apuesta segura.

Cuando un cirujano piensa en un gerente, se imagina una persona que sólo piensa en números. ¿Qué es un cirujano para un gerente?
Primera idea, para mí un cirujano es un profesional “artista”. Quiero decir que tiene en sus manos la posibilidad de construir, con cada acto quirúrgico, y esto lo distingue del resto de los profesionales de las especialidades médicas. Esto se aplica a los profesionales de todas las especialidades quirúrgicas. Desde esa óptica, el “artista” tiene sensibilidad ante la innovación y tiene un comportamiento creativo... Probablemente, o nuestra idea al menos, era que el cirujano es menos humanista en el sentido clásico, en cuanto a hablar con el enfermo, escucharle etc. Sin embargo, tengo que reconocer que luego encuentras cirujanos que también tienen esta faceta humanista.  

Entonces, de acuerdo con eso, ¿es en cierto modo lógico que el interés por las nuevas tecnologías parta más de las especialidades quirúrgicas que de las médicas?
Claro, hay más interés por las nuevas tecnologías en las especialidades quirúrgicas y en las especialidades centrales como la radiología o análisis clínicos, porque están más habituados a la aplicación de alta tecnología. Además los proveedores tecnológicos apuntan más a estas áreas y por tanto hay especialistas en determinadas técnicas que solo están formados en esas técnicas... Uno de los mejores tecnólogos de la pintura era Dalí. Solamente quien está formado en el uso de la tecnología es capaz de ver desarrollos tecnológicos.

Hablemos en concreto de nuestro Plan de Cirugía Robótica. Llevamos trabajando algo más de dos años, hemos hecho muchas cosas en varias especialidades, hemos difundido la técnica y estamos investigando. La estrecha colaboración del grupo de cirujanos y enfermeros está siendo fundamental. ¿Qué espera del grupo de gente que estamos trabajando en este momento en la cirugía robótica? ¿Cómo se imagina esto dentro de, por ejemplo, cinco años?
De aquí a cinco años se habrá conseguido que la cirugía robótica se amplíe a muchas más especialidades, a muchas más patologías que a las que ahora se aplica. O si no a muchas más, por lo menos a más. Habrá pasado suficiente tiempo para que podamos amortizar el coste inicial, que en nuestro caso no ha sido un coste directo a los presupuestos, pero ha habido un coste. El objetivo nuestro es que en este momento la inversión inicial esté a punto de ser amortizada. Y por tanto, rentabilizar todo lo invertido ahí... Es decir, que claramente los costes sean inferiores a los efectos logrados, en todos los aspectos que ya hemos dicho antes: tiempo de estancia, tiempo de baja laboral, gasto de material quirúrgico... Y que hayamos sido también capaces de aportar a la comunidad médica resultados en forma de series de pacientes, de evidencias sobre los resultados de la técnica. Y además de estos resultados asistenciales e investigadores, está la docencia. Este es un Hospital docente, que ha formado a mucha gente, y seguimos siendo escuela de médicos. Esta es una oportunidad más de cumplir con este papel. Por ejemplo, las enfermeras en la robótica han desarrollado su papel protagonista junto con el médico.    
 
¿De qué manera se informa a la población general de la existencia de este Plan en el Hospital y de sus resultados y perspectivas de futuro?
Hay dos elementos importantes en esta cuestión: uno, el paciente que es capaz de darse cuenta de que su intervención se va a realizar con el apoyo de alta tecnología, porque el médico que le informa así se lo plantea, puesto que es necesario conseguir un consentimiento informado y hay que explicarle qué se le va a hacer y cómo. Este paciente una vez operado se convierte en transmisor de la información boca a boca. Así los pacientes, en mayor número cada vez, solicitan que “les opere el robot”, que es el lenguaje que se utiliza en la calle.
Pero para nosotros como hospital terciario de referencia esto es menos efectivo, nosotros llegamos a más pacientes contándoselo a los médicos, que son los agentes de la sociedad, porque estos son los que toman la decisión de enviar a los pacientes. Por tanto tienen menos impacto en la difusión de la alta tecnología los pacientes que los médicos, y en los médicos es donde hay que invertir en difusión de estas técnicas. En este caso el médico es el agente social. Esto es así salvo en los casos de enfermedades raras, en las que el paciente suele acudir a asociaciones u organizaciones y recibe información independiente del médico.

Cambiamos un poco el tono de la entrevista para ofrecer a los lectores una pincelada del perfil humano del Sr. Gerente. ¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?
... Bueno, teniendo en cuenta que mi tiempo libre es el que no me ocupa mi actividad directiva del Hospital, mi actividad docente y mi actividad como Presidente de la Organización Iberoamericana de Prestadores de Servicios Sanitarios...

Entonces, ¿qué hace en su escaso tiempo libre?
Yo tengo dos aficiones: lectura y fútbol. Leo muchísimo porque duermo poco, y saco ahí muchas horas. Leo de todo, no soy un lector selecto. En cuanto al fútbol, he sido jugador y entrenador y ahora soy directivo. Me dedico a animar escuelas de fútbol, a organizar campeonatos de fútbol en los barrios, en Madrid, en el pueblo...

¿De qué equipo es?
Del Osasuna, claro está.

¿Qué libro está leyendo ahora?
Ahora estoy leyendo “Fiesta” de E. Hemingway. Leo de todo: novela, clásicos, poesía...

Y también de economía, supongo...
También de economía. Leí hace poco “Dios creó los números”, de Stephen Hawking.
 
¿Cómo se convive con la enorme responsabilidad de dirigir un centro sanitario con tantas personas, tanto material y tantos pacientes como este? ¿Esto le parece sencillo?
Nunca me ha quitado el sueño nada. Tenga en cuenta que para nosotros, nuestro oficio es este. Igual que para un cirujano su oficio es intervenir a un ser humano. A mí me quitaría el sueño tener que hacer eso. Pero hacer aquello para lo que me han formado y para lo que he ido aprendiendo de la práctica poco a poco, cada vez con mayor responsabilidad, pues no me debe quitar el sueño. Si fuera así, no serían adecuadas ni esa formación ni esa experiencia. Todos los problemas se pueden abordar desde un punto de vista técnico, todas las reorganizaciones pueden abordarse desde un punto de vista estratégico, todas las reorientaciones pueden abordarse aplicando técnicas de intervención, de gestión de recursos humanos etc... Podemos hacerlas mejor o peor, tener menos éxito o más éxito, pero en definitiva no nos podemos asustar. Debemos saber como son las grandes organizaciones, en las que aplicamos técnicas para las que nos hemos formado. Igual que hacen ustedes, que tienen que aplicar constantemente técnicas nuevas. Ahora es muy importante el abordaje de los recursos humanos: la motivación, la generación de equipos, dar un cauce para el desarrollo de las personas en el marco de la empresa... Para eso tenemos que estar formándonos constantemente.

¿En qué se diferencia la gerencia de un hospital público de la gerencia de cualquier otra gran empresa?
En un hospital se produce lo que se llama la “burocracia profesional”. Es decir, en un hospital quien domina las técnicas productivas de este negocio no son los directivos ni los jefes, sino los empleados. Eso, desde el punto de vista de los teóricos de la dirección, es una estructura muy difícil de dirigir. El director de esa empresa no se puede empeñar en que todos hagan lo que él quiera. Tiene que facilitar que todos hagan lo que tengan que hacer y el director no puede decidir como se hacen las cosas, quien decide cómo se hacen las cosas, es decir, quien presta el servicio sanitario, es quien en cada momento tiene que atender al paciente. Y nosotros tenemos que aplicar estrategias para intentar orientar esa asistencia: por ejemplo, animar estrategias de protocolización, animar el diseño de vías clínicas... Como el poder productivo de la empresa está en la base y no en la dirección, hay que dirigir “al revés”, es decir hay que facilitar que quien dirija sea quien de verdad sabe aplicar los recursos y quien tiene la responsabilidad personal de obtener un “resultado”. Esto es una característica de los hospitales, las universidades y las orquestas sinfónicas. En una orquesta, si el director levanta la batuta y ordena empezar marcando el ritmo y solo un maestro, un músico de esa orquesta decide que no le sigue, la sinfonía no sale bien. El poder está en los músicos. Y en los hospitales es lo mismo. El poder está en los médicos y, cada vez en mayor grado, en la enfermería. Entonces no se puede dirigir en la forma clásica de “yo ordeno y mando”, jerárquicamente de esa forma piramidal... porque de verdad en esta pirámide en la base está el director, no en la cúspide.

Desde ese punto de vista, en su opinión, ¿cómo podemos colaborar todos (a pesar de todo) para que esto funcione? ¿Cómo podemos contrarrestar la sensación que tenemos muchos días de que las cosas no pueden hacerse porque todo está en contra?
Yo puedo decirle cómo lo hago yo: a mí me gusta que me hagan llegar reivindicaciones, eso sí, con educación. Yo vengo a trabajar consciente de que esto es una organización  intensiva en mano de obra, es decir que en 165.000 metros cuadrados trabajamos más de 6.000 personas. Eso evidentemente genera mucho contacto humano. Y el contacto humano no siempre es satisfactorio. Uno no es amigo de todo el mundo. A eso se une el hecho de que casi todos los trabajadores de un hospital son universitarios, de grado superior o de grado medio. Todos ellos con unas expectativas de desarrollo profesional y personal. Compaginar la expectativa de desarrollo personal, que pasa por sentirse importante, o trascendente, una vez superadas las expectativas de supervivencia o materiales, con las expectativas profesionales. Juntamos en la misma organización a gente que ha superado ya sus expectativas materiales con gente que no las ha superado, están trabajando continuamente juntos gente que cobra más, que cobra menos, que tiene más sentido de la asistencia, que tiene más necesidad de desarrollo personal, junto a gente que ha de conseguir llevarse a casa suficiente dinero... Eso hace que forzosamente para ser un equipo ese grupo de gente tenga que tener unos valores compartidos. A mi me gustaría que uno de esos valores compartidos fuera el control del gasto.
Siempre que hablo de los valores propios de esta empresa, que no son los mismos que los de otras, tengo en cuenta además que aquí compartimos el dolor, la falta de salud, la tristeza, las emociones tensas... de los pacientes y de sus familiares y allegados. Eso es muy complejo y necesita de las habilidades individuales para ser comunicativo etc. y hace que unos equipos funcionen y otros no. Cada vez que un equipo no consigue funcionar traslada tensión y malestar al resto del conjunto. Las dificultades hay que combatirlas haciendo ver cuales son los valores que unen a esta organización y buscando gente que comparta estos valores... pero eso es pelear contra la vida misma, contra el sentido de resistencia al cambio y contra muchas de las características, en muchos casos, propias del ser humano. Esto es así en muchos ámbitos de la vida, no solo en el trabajo.

Entonces, ¿cual es la receta?
Respeto. Sonrisa en la boca. Buen humor. Y voluntad de aportar todo lo que se pueda al trabajo. Porque este trabajo nuestro es de por sí trascendente. Aunque no se trascienda en el ámbito profesional, todos los días cualquier trabajador del hospital puede trascender al corazón de un paciente. Ese valor es lo que todo el mundo tiene que tener asumido: tenemos que ser trascendentes para los pacientes. Esto no es necesario en otras empresas, pero aquí así. Cada vez que un paciente requiere los servicios del Hospital, tenemos que hacerle ver que nos preocupa.

¿Quiere decir que, si tratamos bien al paciente de forma individual, nuestro resultado como colectividad será bueno?
Si tratamos bien al paciente, recibimos de él un feed-back positivo, está a gusto con nosotros, y nos anima, porque nuestros profesionales son fuertemente vocacionales...
  
Como ya saben todos los lectores de SECLAEndosurgery, el papel de D. José Soto desde la Gerencia del Hospital Clínico, como impulsor de la introducción de la robótica en el Hospital fue y sigue siendo fundamental para llevar adelante el Plan del que ya estamos recogiendo frutos. Le agradecemos sinceramente que nos haya concedido esta interesante entrevista, en nombre de nuestros lectores, y aprovechamos esta oportunidad para desearle un venturoso año 2009.

ACTUALIDAD:

Nombramiento de D. José Soto como Presidente de la Sociedad Iberoamericana de Servicios Sanitarios (Noticia en el Diario de Navarra del Domingo, 4 de enero de 2009):
El ablitero José Soto preside una entidad que agrupa a 33.500 hospitales Iberoamericanos