DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA POR VÍA LAPAROSCÓPICA


El paciente está en posición de colecistectomía con anti-trendelemburg de 20†, situándose el cirujano entre las piernas del paciente y el ayudante a su derecha, estando la torre de laparoscopia a la izquierda. El neumoperitoneo lo practicamos con técnica cerrada, mediante aguja de Verres, con punción en hipocondrio izquierdo, justo por debajo del reborde costal, donde se percibe claramente el paso de las distintas capas de la pared abdominal; de esta manera, si el estomago está aspirado y no existe esplenomegalia, se minimiza la posibilidad de lesión de órganos intrabdominales y/o de los grandes vasos.
La disposición de los trócares es como se observa en el esquema (Figura 1):
el primer trócar se sitúa en la línea xifo-umbilical, dos tercios por encima del ombligo (para la óptica de 0 †: el segundo trócar en situación subxifoidea (para el retractor hepático); el tercero se coloca en la línea media clavicular casi a la misma altura del primer trócar (para la mano derecha del cirujano); el cuarto trócar en vacío izquierdo línea axilar interna (instrumento de tracción gástrica), y el quinto trócar en hipocondrio derecho línea medio clavicular (para la mano izquierda del cirujano) siendo todos los trócares son de 10mm.

El primer paso quirúrgico es la identificación del pilar diafragmático derecho y la visualización del esófago, para lo cual hemos de seccionar el epiplón menor y, de este modo, ver claramente dicho pilar. En ocasiones (20%) al abrir el epiplón menor nos podemos encontrar con una arteria aberrante de grueso calibre (gástrica derecha), que es preciso ligar con seguridad.

Una vez visualizado el pilar diafragmático derecho se incide sobre el borde del mismo y, mediante maniobras suaves de disección, el gas va penetrando lentamente el mediastino, permitiendo separar claramente el pilar diafragmático derecho del esófago. Se continúa la disección del pilar derecho en su porción superior para seccionar la membrana freno esofágica de derecha a izquierda, hasta identificar el borde superior del pilar izquierdo. De esta manera se libera totalmente el esófago de sus fijaciones a los pilares y se consigue una porción de esófago intraabdominal suficiente, de modo que la presión abdominal sea un factor que incremente la presión del E.E.I.

Una vez identificado y disecado el pilar diafragmático derecho se prosigue la disección hasta el ángulo diedro de inserción común con el pilar diafragmático izquierdo, siguiendo el borde de dicho pilar y estando el esófago traccionado hacia arriba, se realiza la ventana retroesofágica y se identifica el nervio vago posterior.

El segundo paso de la técnica es el de crear la ventana retroesofágica, para lo cual es importante seguir fielmente en la disección el borde del pilar izquierdo, pues de lo contrario entraremos o en las fibras musculares del pilar, que sangran, o bien en el mediastino. Todas las maniobras se han de realizar en el ámbito abdominal y no mediastínico, para evitar el riesgo de lesión de la pleura y la formación del consiguiente neumotórax.

Posteriormente realizamos la gastrolísis, iniciándola a nivel del último tercio de la curvatura mayor gástrica, seccionando los vasos cortos de la hoja anterior y los vasos que forman la hoja posterior, lo que nos va permitir liberar totalmente la membrana freno gástrica y el pilar izquierdo, de las fijaciones esofágicas y del fundus gástrico. De no realizar en la gastrolísis esta liberación de la hoja posterior y de la membrana freno gástrica, el fundus gástrico pasaría con tensión a través de la ventana retroesofágica, impidiendo la creación de una fundoplicatura sin tensión.

A continuación se procede a cerrar los pilares diagramáticos con 3 ó 4 puntos de material irreabsorvible, ciñéndolos sobre el esófago de manera que permita insinuar una pinza de Babcok en el hiato una vez suturado, lo que consideramos suficiente para evitar posibles estenosis. El paso del fundus ha de ser sin tensión y holgado, y debe siempre quedar en el lado derecho del esófago al soltar las pinzas de movilización.

La fundoplicatura tipo Toupet se inicia fijando la valva gástrica derecha al borde superior del hiato y, a continuación, ir suturando dicho borde gástrico al cierre de pilares, con tres o cuatro puntos, tal como si realizáramos una gastropexia
(Figura 2), realizando posteriormente 2 puntos desde el esófago al estomago para que fije y voltee la valva gástrica, la valva izquierda se procede de la misma manera que la derecha hasta completar la Fundoplicatura parcial de Toupet (Figura 3).