DISCUSIÓN

La fundoplicatura posterior 270†, conocida también como técnica de Toupet, fue descrita por este autor en 1963 (3) como una gastropexia para tratar las hernias hiatales y un complemento de la operación de Heller, permitiendo en esta última técnica, prevenir el reflujo que la cardiomiotomía puede producir y mantener separados los bordes musculares del esófago, impidiendo que estos se afronten y recidive la achalasia.

Se tiende a considerarla como la técnica adecuada cuando existe un trastorno motor esofágico asociado a la enfermedad por reflujo, porque se cree que disminuye la incidencia de disfagia postoperatoria, pero por el contrario tiende a pensarse que tiene más recidiva respecto al tratamiento del reflujo gastroesofágico que la fundoplicatura total de Nissen. Estos conceptos, que durante años han parecido axiomáticos, en la actualidad están cambiando (4,5,6).

La incidencia de disfagia postoperatoria se recoge de forma muy variada en la literatura, con tasas entre el 2-44% según autores (7,8). En una revisión realizada por Perdikis en el año 1997 (9,10) sobre casi 5000 fundoplicaturas por laparoscopia, encuentra una disfagia preoperatoria del 41%, una disfagia precoz (la que no va más allá de los 3 meses) del 34%, una disfagia tardía (la que va más allá de los 6 meses) del 6% y de esta disfagia tardía, el 3% necesitan dilataciones para su corrección y solamente un 1% van a ser permanentes y necesitar de una reintervención.

La fundoplicatura parcial posterior Toupet parece que reduce la dificultad del paso del bolo alimentario por el cardias, disminuyendo de este modo el riesgo de disfagia, lo cual se demuestra manométricamente al comparar las presiones del E.E.I después de las fundoplicaturas parciales posteriores Toupet (4,11) con la fundoplicatura total de Nissen. Permitiendo ésta menor presión del E.E.I en la fundoplicatura de Toupet, una baja presión intragástrica (12,13) lo que mantiene la capacidad de eructar y quizás, este hecho seria uno de los factores por los que disminuiría el síndrome de atrapamiento gaseoso (gas bloat) (11) convirtiendo la fundoplicatura parcial posterior de Toupet en una intervención más fisiológica que la fundoplicatura total (14).

Sin embargo, los estudios randomizados (Tabla III) como los de Rydberg (15) Laws (16) y Lundell (4) o Zornig (17) concluyen que a largo plazo no existe diferencias en cuanto a las tasas de disfagia postoperatorias entre las dos técnicas, existiendo diferencias en cuanto a la incidencia de disfagia precoz e intermedia a favor de la fundoplicatura parcial posterior de Toupet, presentando por este motivo esta técnica cursos postoperatorios más confortables. Esta alta incidencia de disfagia precoz e intermedia que en nuestro caso con la fundoplicatura de Nissen alcanzaba el 42%, es lo que hizo en nuestra serie que, a partir del caso 50, cambiáramos de técnica y utilizáramos la fundoplicatura de Toupet, disminuyendo la disfagia precoz e intermedia al 14% en los siguientes 200 casos.



En un estudio prospectivo y randomizado publicado en 1996 por Hunter (18) se valoran 184 casos repartidos en tres grupos Nissen, Nissen-Rosseti y Toupet, practicándose en las tres técnicas ligadura sistemática de los vasos cortos y valorando el grado de disfagia al mes, a los tres meses y al año mediante estudios manométricos y de vaciamiento esofágico con isótopos, antes y después del tratamiento quirúrgico. Demuestra que en cuanto a la disfagia precoz, existen diferencias significativas a favor de la técnica de Toupet, en los controles al mes y tres meses, respecto al Nissen y Nissen-Rosseti, no existiendo diferencias significativas al año. Se observó que las presiones del EEI en las manometrías postoperatoria eran menores en el Toupet que en los otros dos grupos. Siendo el vaciamiento gástrico isotópico mejor en las valoraciones de las fundoplicaturas tipo Toupet que en las totales, en los controles al mes y a los tres meses, se igualaba este vaciamiento esofágico al año, coincidiendo este hecho con la igualdad de resultados respecto a la disfagia tardía en los tres grupos.

La enfermedad por reflujo, junto a la alteración mecánica del EEI, comporta frecuentemente una disfunción del peristaltismo esofágico en forma de trastornos motores secundarios (19,20,21). Esta disfunción peristáltica ha llevado a considerar que en este tipo de pacientes, la fundoplicatura total estaría contraindicada por la alta posibilidad de crear disfagia postoperatoria (22,23,24,25); se aconseja la práctica de una fundoplicatura parcial de Toupet. Sin embargo, los estudios que intentan relacionar el trastorno motor preoperatorio y disfagia postoperatoria no son concluyentes en esta afirmación (26, 27,28).

Zorning (17), en estudio prospectivo en que compara un grupo de 100 pacientes que tienen trastorno motor con otro grupo similar pero que no tiene trastorno motor, y a los que les practican aleatoriamente o una fundoplicatura total de Nissen o una fundoplicatura parcial posterior de Toupet, demuestra que no existen diferencias en el grado de disfagia postoperatoria se aplique una fundoplicatura total o parcial en pacientes que tengan trastorno motor. Concluyendo que la hipótesis de que el tratamiento quirúrgico del reflujo gastresofágico se debe individualizar, según el estado de la motilidad esofágica, es falso coincidiendo en esta afirmación con Fibbe (29).

Ya en cirugía convencional, Vara-Thorbeck (30) y Franzen (31), con series de seguimiento a los 5 y 10 años, con pruebas funcionales (manometría y pH-metría 24h) y de vaciamiento isotópico, obtienen unos buenos resultados en el 94% y el 92% con la fundoplicatura parcial de Toupet en el control del reflujo. Cuando comparamos los resultados respecto al control de la enfermedad por reflujo gastroesofágico mediante la fundoplicatura parcial posterior de Toupet y la total de Nissen en la era laparoscópica (4,32,33), los resultados son similares a los de la cirugía convencional en ambas técnicas (Tabla IV).



Pessaux (34) publica en el año 2000 un estudio multicéntrico de la Sociedad Francesa de Laparoscopia sobre 1470 casos comparativos entre Nissen (655 pacientes), Nissen-Rosseti (423 pacientes) y Toupet (392 pacientes), con un seguimiento durante dos años mediante estudios manométricos y pH-metria 24 h con buenos resultados en el 92,7% sin diferencias significativas en los resultados entre los grupos. Similares resultados obtiene Zaninotto (35) también en el año 2000 en el estudio multicéntrico italiano en el que participaban 21 centros, sobre 621 paciente con buenos resultados en 93% de los pacientes, sin diferencias significativas entre las fundoplicaturas parcial posterior y la total.

Zornig (17) no encuentra diferencias en el control del reflujo con relación a si se practica una fundoplicatura de Nissen o de Toupet, pero en las 14 reintervenciones que practica 13 son Nissen y 1 Toupet, encontrando en los Nissen que la fundoplicatura está integra y el fallo se debe a una disrupción del cierre de pilares, estando esta experiencia en línea con otros estudios (5,36,37,38) y explicando este hecho por la mayor seguridad que da la técnica de Toupet al fijar la fundoplicatura a los pilares, haciendo énfasis en que probablemente no sólo la fundoplicatura, sino también la longitud intaabdominal del esófago es lo que va prevenir la recurrencia del reflujo (39).

En conclusión, la fundoplicatura parcial posterior de Toupet parece que no presenta peores resultados en cuanto al tratamiento de la enfermedad por reflujo que la técnica de Nissen. Conceptos que intentan individualizar el tratamiento quirúrgico, en fundoplicaturas parciales y totales, en función del estado de la peristalsis esofágica, son falsos.

La fundoplicatura de Toupet tiene un menor grado de disfagia postoperatoria precoz e intermedia, lo que unido a la facilidad para eructar, convierte a esta técnica en un complemento más fisiológico y de mayor comodidad postoperatoria para el paciente que es tratado quirúrgicamente de una enfermedad por reflujo gastroesofágico.