PACIENTES y MÉTODO

Entre enero de 1995 y junio de 2002 se han realizado mil colecistectomías laparoscópicas en nuestro servicio. Aunque la técnica en nuestro hospital se inicia en abril de 1993, se han desestimado las primeras doscientas colecistectomías, realizadas hasta diciembre de 1994, entendiendo que la curva de aprendizaje no permite determinar de modo adecuado las posibilidades de la técnica y sesga los resultados de la serie. Los pacientes estudiados ambulatoriamente y tras la aceptación de la técnica han sido incluidos para cirugía laparoscópica según un protocolo prospectivo. Dicho protocolo ha sufrido modificaciones relacionadas fundamentalmente con el grado de experiencia del equipo quirúrgico. Tabla 1


* Consideradas actualmente contraindicaciones relativasSe han intervenido únicamente colelitiasis sintomáticas y hallazgos casuales de pólipos intravesiculares.


El protocolo incluye la realización de una historia clínica completa y su exploración física pertinente; la realización de una analítica con perfil hepático y la ecografía biliar. Entre los criterios de sospecha de coledocolitiasis han sido incluidas la colangitis, la ictericia obstructiva, la pancreatitis aguda, la persistencia de dos controles analíticos con alteraciones del perfil hepático, y la ecografía con coledocolitiasis o con un diámetro superior a 6 mm. Inicialmente, cuando existía sospecha de coledocolitiasis se practicaba previamente una colangiopancreatografía retrograda endoscópica, con o sin papilotomía, según los hallazgos. Actualmente ha sido sustituida en los pacientes sin ictericia obstructiva por una colangiorresonancia y, posteriormente, una papilotomía endoscópica si es necesaria, previa a la cirugía, que se realiza en otro ingreso.

La profilaxis antitrombótica con HBPM se utilizó sistemáticamente en los primeros pacientes a los que se asociaban medias para disminuir el riesgo de trombosis, para pasar a usarla únicamente en pacientes con factores de riesgo en los siguientes. La profilaxis antibiótica que se realiza con amoxiclavulánico o cefuroxima en monodosis se utiliza en todos los pacientes. Realizamos la colecistectomía laparoscópica según la escuela francesa con cuatro trócares. Inicialmente se usó la aguja de Veress para la formación del neumoperitoneo, que fue sustituida posteriormente por la técnica abierta mediante trocar de Hasson supraumbilical. El pedículo de la vesícula se expone para esqueletizar el conducto y la arteria cística previo al clipaje doble sin realizar colangiografía peroperatoria de forma rutinaria. Cuando no se ha podido realizar un lavado adecuado se coloca un drenaje de penrose. La endobag se utiliza cuando se produce la apertura accidental de la vesícula.