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TÉCNICA DE TOUPET POR VÍA LAPAROSCÓPICA: TÉCNICA QUIRÚRGICA Y RESULTADOS

J. Segura Movellán, F. Pérez Bote, J. Navarro Sanahuja, M. Pierres y C. Muñoz
Hospital General de Mollet del Vallés (Barcelona)

Correspondencia a:
[email protected]

 

INTRODUCCIÓN


La enfermedad por reflujo gastroesofágico se define como el paso espontáneo del contenido gástrico al esófago, sin mediar eructos o vómitos, existiendo una serie de factores defensivos del esófago (barrera gastroesofágica competente, respuesta normal del esfínter esofágico inferior, neutralización del material refluido e integridad de la barrera mucosa), que van a impedir que esto ocurra (1). De todos estos factores defensivos, la respuesta del esfínter esofágico inferior (E.E.I) es, desde el punto de vista quirúrgico, el más importante, pues es el único elemento sobre el cual podemos actuar quirúrgicamente, ya que el fracaso mecánico del mismo puede diagnosticarse por manométrica esofágica e indicar la cirugía reconstructiva del mencionado mecanismo esfinteriano.

Desde los estudios de DeMeester, sabemos que el esfínter esofágico se define desde el punto de vista manométrico por una serie de parámetros (Tabla I) y que la alteración de estos parámetros nos comportará un E.E.I mecánicamente deficiente. En esta situación, la probabilidad de un aumento de la exposición esofágica al jugo gástrico, y por tanto de complicaciones graves por el reflujo, es de 65-68% si uno de los parámetros está alterado; del 69-79% si son dos los factores alterados, y del 92% si están los tres (2).

Las bases técnicas para la reconstrucción quirúrgica del E.E.I vienen definidas (Tabla II) y quirúrgicamente consisten en una seria de gestos como son: una adecuada disección del esófago para conseguir una porción intrabdominal suficiente, de modo que se aumente la longitud abdominal y total del E.E.I, el tratamiento de la hernia hiatal si la hubiere, el cierre adecuado de los pilares diafragmáticos y la creación de una fundoplicatura, que será otro factor más que nos aumentará la presión del E.E.I.

Como se desprende de lo anterior, la fundoplicatura no es el único gesto quirúrgico en el correcto tratamiento de la enfermedad por reflujo, pues una incorrecta disección del esófago, una hernia hiatal no tratada o un cierre de pilares deficientes o a tensión nos llevarán al fracaso quirúrgico, independientemente de si hemos practicado una fundoplicatura parcial o total.




DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA POR VÍA LAPAROSCÓPICA


El paciente está en posición de colecistectomía con anti-trendelemburg de 20, situándose el cirujano entre las piernas del paciente y el ayudante a su derecha, estando la torre de laparoscopia a la izquierda. El neumoperitoneo lo practicamos con técnica cerrada, mediante aguja de Verres, con punción en hipocondrio izquierdo, justo por debajo del reborde costal, donde se percibe claramente el paso de las distintas capas de la pared abdominal; de esta manera, si el estomago está aspirado y no existe esplenomegalia, se minimiza la posibilidad de lesión de órganos intrabdominales y/o de los grandes vasos.
La disposición de los trócares es como se observa en el esquema (Figura 1).
el primer trócar se sitúa en la línea xifo-umbilical, dos tercios por encima del ombligo (para la óptica de 0 : el segundo trócar en situación subxifoidea (para el retractor hepático); el tercero se coloca en la línea media clavicular casi a la misma altura del primer trócar (para la mano derecha del cirujano); el cuarto trócar en vacío izquierdo línea axilar interna (instrumento de tracción gástrica), y el quinto trócar en hipocondrio derecho línea medio clavicular (para la mano izquierda del cirujano) siendo todos los trócares son de 10mm.

El primer paso quirúrgico es la identificación del pilar diafragmático derecho y la visualización del esófago, para lo cual hemos de seccionar el epiplón menor y, de este modo, ver claramente dicho pilar. En ocasiones (20%) al abrir el epiplón menor nos podemos encontrar con una arteria aberrante de grueso calibre (gástrica derecha), que es preciso ligar con seguridad.

Una vez visualizado el pilar diafragmático derecho se incide sobre el borde del mismo y, mediante maniobras suaves de disección, el gas va penetrando lentamente el mediastino, permitiendo separar claramente el pilar diafragmático derecho del esófago. Se continúa la disección del pilar derecho en su porción superior para seccionar la membrana freno esofágica de derecha a izquierda, hasta identificar el borde superior del pilar izquierdo. De esta manera se libera totalmente el esófago de sus fijaciones a los pilares y se consigue una porción de esófago intraabdominal suficiente, de modo que la presión abdominal sea un factor que incremente la presión del E.E.I.

Una vez identificado y disecado el pilar diafragmático derecho se prosigue la disección hasta el ángulo diedro de inserción común con el pilar diafragmático izquierdo, siguiendo el borde de dicho pilar y estando el esófago traccionado hacia arriba, se realiza la ventana retroesofágica y se identifica el nervio vago posterior.

El segundo paso de la técnica es el de crear la ventana retroesofágica, para lo cual es importante seguir fielmente en la disección el borde del pilar izquierdo, pues de lo contrario entraremos o en las fibras musculares del pilar, que sangran, o bien en el mediastino. Todas las maniobras se han de realizar en el ámbito abdominal y no mediastínico, para evitar el riesgo de lesión de la pleura y la formación del consiguiente neumotórax.

Posteriormente realizamos la gastrolísis, iniciándola a nivel del último tercio de la curvatura mayor gástrica, seccionando los vasos cortos de la hoja anterior y los vasos que forman la hoja posterior, lo que nos va permitir liberar totalmente la membrana freno gástrica y el pilar izquierdo, de las fijaciones esofágicas y del fundus gástrico. De no realizar en la gastrolísis esta liberación de la hoja posterior y de la membrana freno gástrica, el fundus gástrico pasaría con tensión a través de la ventana retroesofágica, impidiendo la creación de una fundoplicatura sin tensión.

A continuación se procede a cerrar los pilares diagramáticos con 3 ó 4 puntos de material irreabsorvible, ciñéndolos sobre el esófago de manera que permita insinuar una pinza de Babcok en el hiato una vez suturado, lo que consideramos suficiente para evitar posibles estenosis. El paso del fundus ha de ser sin tensión y holgado, y debe siempre quedar en el lado derecho del esófago al soltar las pinzas de movilización.

La fundoplicatura tipo Toupet se inicia fijando la valva gástrica derecha al borde superior del hiato y, a continuación, ir suturando dicho borde gástrico al cierre de pilares, con tres o cuatro puntos, tal como si realizáramos una gastropexia
(Figura 2), realizando posteriormente 2 puntos desde el esófago al estomago para que fije y voltee la valva gástrica, la valva izquierda se procede de la misma manera que la derecha hasta completar la Fundoplicatura parcial de Toupet (Figura 3).




DISCUSION


La fundoplicatura posterior 270, conocida también como técnica de Toupet, fue descrita por este autor en 1963 (3) como una gastropexia para tratar las hernias hiatales y un complemento de la operación de Heller, permitiendo en esta última técnica, prevenir el reflujo que la cardiomiotomía puede producir y mantener separados los bordes musculares del esófago, impidiendo que estos se afronten y recidive la achalasia.

Se tiende a considerarla como la técnica adecuada cuando existe un trastorno motor esofágico asociado a la enfermedad por reflujo, porque se cree que disminuye la incidencia de disfagia postoperatoria, pero por el contrario tiende a pensarse que tiene más recidiva respecto al tratamiento del reflujo gastroesofágico que la fundoplicatura total de Nissen. Estos conceptos, que durante años han parecido axiomáticos, en la actualidad están cambiando (4,5,6).

La incidencia de disfagia postoperatoria se recoge de forma muy variada en la literatura, con tasas entre el 2-44% según autores (7,8). En una revisión realizada por Perdikis en el año 1997 (9,10) sobre casi 5000 fundoplicaturas por laparoscopia, encuentra una disfagia preoperatoria del 41%, una disfagia precoz (la que no va más allá de los 3 meses) del 34%, una disfagia tardía (la que va más allá de los 6 meses) del 6% y de esta disfagia tardía, el 3% necesitan dilataciones para su corrección y solamente un 1% van a ser permanentes y necesitar de una reintervención.

La fundoplicatura parcial posterior Toupet parece que reduce la dificultad del paso del bolo alimentario por el cardias, disminuyendo de este modo el riesgo de disfagia, lo cual se demuestra manométricamente al comparar las presiones del E.E.I después de las fundoplicaturas parciales posteriores Toupet (4,11) con la fundoplicatura total de Nissen. Permitiendo ésta menor presión del E.E.I en la fundoplicatura de Toupet, una baja presión intragástrica (12,13) lo que mantiene la capacidad de eructar y quizás, este hecho seria uno de los factores por los que disminuiría el síndrome de atrapamiento gaseoso (gas bloat) (11) convirtiendo la fundoplicatura parcial posterior de Toupet en una intervención más fisiológica que la fundoplicatura total (14).

Sin embargo, los estudios randomizados (Tabla III) como los de Rydberg (15) Laws (16) y Lundell (4) o Zornig (17) concluyen que a largo plazo no existe diferencias en cuanto a las tasas de disfagia postoperatorias entre las dos técnicas, existiendo diferencias en cuanto a la incidencia de disfagia precoz e intermedia a favor de la fundoplicatura parcial posterior de Toupet, presentando por este motivo esta técnica cursos postoperatorios más confortables. Esta alta incidencia de disfagia precoz e intermedia que en nuestro caso con la fundoplicatura de Nissen alcanzaba el 42%, es lo que hizo en nuestra serie que, a partir del caso 50, cambiáramos de técnica y utilizáramos la fundoplicatura de Toupet, disminuyendo la disfagia precoz e intermedia al 14% en los siguientes 200 casos.

En un estudio prospectivo y randomizado publicado en 1996 por Hunter (18) se valoran 184 casos repartidos en tres grupos Nissen, Nissen-Rosseti y Toupet, practicándose en las tres técnicas ligadura sistemática de los vasos cortos y valorando el grado de disfagia al mes, a los tres meses y al año mediante estudios manométricos y de vaciamiento esofágico con isótopos, antes y después del tratamiento quirúrgico. Demuestra que en cuanto a la disfagia precoz, existen diferencias significativas a favor de la técnica de Toupet, en los controles al mes y tres meses, respecto al Nissen y Nissen-Rosseti, no existiendo diferencias significativas al año. Se observó que las presiones del EEI en las manometrías postoperatoria eran menores en el Toupet que en los otros dos grupos. Siendo el vaciamiento gástrico isotópico mejor en las valoraciones de las fundoplicaturas tipo Toupet que en las totales, en los controles al mes y a los tres meses, se igualaba este vaciamiento esofágico al año, coincidiendo este hecho con la igualdad de resultados respecto a la disfagia tardía en los tres grupos.

La enfermedad por reflujo, junto a la alteración mecánica del EEI, comporta frecuentemente una disfunción del peristaltismo esofágico en forma de trastornos motores secundarios (19,20,21). Esta disfunción peristáltica ha llevado a considerar que en este tipo de pacientes, la fundoplicatura total estaría contraindicada por la alta posibilidad de crear disfagia postoperatoria (22,23,24,25); se aconseja la práctica de una fundoplicatura parcial de Toupet. Sin embargo, los estudios que intentan relacionar el trastorno motor preoperatorio y disfagia postoperatoria no son concluyentes en esta afirmación (26, 27,28).

Zorning (17), en estudio prospectivo en que compara un grupo de 100 pacientes que tienen trastorno motor con otro grupo similar pero que no tiene trastorno motor, y a los que les practican aleatoriamente o una fundoplicatura total de Nissen o una fundoplicatura parcial posterior de Toupet, demuestra que no existen diferencias en el grado de disfagia postoperatoria se aplique una fundoplicatura total o parcial en pacientes que tengan trastorno motor. Concluyendo que la hipótesis de que el tratamiento quirúrgico del reflujo gastresofágico se debe individualizar, según el estado de la motilidad esofágica, es falso coincidiendo en esta afirmación con Fibbe (29).

Ya en cirugía convencional, Vara-Thorbeck (30) y Franzen (31), con series de seguimiento a los 5 y 10 años, con pruebas funcionales (manometría y pH-metría 24h) y de vaciamiento isotópico, obtienen unos buenos resultados en el 94% y el 92% con la fundoplicatura parcial de Toupet en el control del reflujo. Cuando comparamos los resultados respecto al control de la enfermedad por reflujo gastroesofágico mediante la fundoplicatura parcial posterior de Toupet y la total de Nissen en la era laparoscópica (4,32,33), los resultados son similares a los de la cirugía convencional en ambas técnicas (Tabla IV).

Pessaux (34) publica en el año 2000 un estudio multicéntrico de la Sociedad Francesa de Laparoscopia sobre 1470 casos comparativos entre Nissen (655 pacientes), Nissen-Rosseti (423 pacientes) y Toupet (392 pacientes), con un seguimiento durante dos años mediante estudios manométricos y pH-metria 24 h con buenos resultados en el 92,7% sin diferencias significativas en los resultados entre los grupos. Similares resultados obtiene Zaninotto (35) también en el año 2000 en el estudio multicéntrico italiano en el que participaban 21 centros, sobre 621 paciente con buenos resultados en 93% de los pacientes, sin diferencias significativas entre las fundoplicaturas parcial posterior y la total.

Zornig (17) no encuentra diferencias en el control del reflujo con relación a si se practica una fundoplicatura de Nissen o de Toupet, pero en las 14 reintervenciones que practica 13 son Nissen y 1 Toupet, encontrando en los Nissen que la fundoplicatura está integra y el fallo se debe a una disrupción del cierre de pilares, estando esta experiencia en línea con otros estudios (5,36,37,38) y explicando este hecho por la mayor seguridad que da la técnica de Toupet al fijar la fundoplicatura a los pilares, haciendo énfasis en que probablemente no sólo la fundoplicatura, sino también la longitud intaabdominal del esófago es lo que va prevenir la recurrencia del reflujo (39).

En conclusión, la fundoplicatura parcial posterior de Toupet parece que no presenta peores resultados en cuanto al tratamiento de la enfermedad por reflujo que la técnica de Nissen. Conceptos que intentan individualizar el tratamiento quirúrgico, en fundoplicaturas parciales y totales, en función del estado de la peristalsis esofágica, son falsos.

La fundoplicatura de Toupet tiene un menor grado de disfagia postoperatoria precoz e intermedia, lo que unido a la facilidad para eructar, convierte a esta técnica en un complemento más fisiológico y de mayor comodidad postoperatoria para el paciente que es tratado quirúrgicamente de una enfermedad por reflujo gastroesofágico.



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