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DISCUSIÓN

La apendicectomía laparoscópica fue descrita antes que la colecistectomía laparoscópica, pero su aceptación no ha sido la misma. Los riesgos asociados a la apendicectomía clásica (infección de la herida quirúrgica en el 4-7% de los casos y formación de adherencias postoperatorias que ocasionan un episodio de oclusión tardía en el 2-5% de los casos) hacen poco comprensible esta actitud8 que probablemente se relaciona con el aumento del tiempo quirúrgico y la disponibilidad de recursos tanto humanos como de material y su mayor costo económico9.

Desde su descripción por Semm han sido comunicadas múltiples modificaciones técnicas10,11 como la variación en el número de trócares, el método de disección del mesoapéndice o el tratamiento de la base apendicular, o aquellas relacionadas con las innovaciones tecnológicas: instrumentos de clipaje o de endocortadoras y aparición del bisturí armónico.

Ningún autor se cuestiona la posibilidad de realizar una apendicectomía por abordaje laparoscópico cuando dicho abordaje se realiza para establecer un diagnóstico clínico dudoso e incluso son reconocidas sus ventajas en los pacientes obesos9,10.

A semejanza del grupo de Carrasco, tras la experiencia adquirida en la colecistectomía laparoscópica, se inició la actividad en urgencias en nuestro hospital con el tratamiento laparoscópico de la apendicitis aguda en 1999, considerando que dicha técnica contribuye a la formación laparoscópica12.

Al ser comunicado por otros autores un aumento de abscesos intraabdominales en la apendicitis complicada, esta se estableció como criterio de exclusión13,14. Este aspecto es controvertido, comunicándose una menor incidencia por otros autores8. Realizamos una ecografía abdominal en aquellos pacientes en los que se sospecha una apendicitis complicada por el estudio clinicobiológico y radiológico, por el prolongado tiempo de evolución, la presencia de fiebre > 38’5† o disociación de la temperatura axilorrectal > 1†, presencia de defensa en hemiabdomen inferior o asa centinela en la radiología abdominal, descartándose en éstos el abordaje laparoscópico cuando hay confirmación. Existen datos ecográficos que pueden hacer sospechar una apendicitis perforada como la pérdida extensa de la ecogenicidad del anillo submucoso del apéndice debido a la necrosis, la presencia de líquido libre entre asas intestinales, el edema de asas de intestino delgado y el plastrón 15,16.

El tiempo quirúrgico, factor de escasa importancia para nosotros, pero que desde la introducción de la técnica laparoscópica se usa como referencia de la curva de aprendizaje, fue de 55 minutos de media que lógicamente se reducirá con la experiencia, hecho constatado por otros autores que resaltan que dicha curva es más notoria que la de la colecistectomía4,8. Un mayor tiempo quirúrgico para el abordaje laparoscópico es comunicado por la mayoría de autores9. Resaltamos una disminución del tiempo quirúrgico con el uso de endocortadoras pero el encarecimiento de la técnica hace su uso difícilmente justificable.

En nuestro medio parte del tiempo quirúrgico se consumía en las dificultades que se presentaban en el manejo de un material poco conocido y en la falta de experiencia de un personal de urgencias poco familiarizado con este abordaje. Entendemos que la colaboración tanto de anestesistas como de enfermeras es imprescindible para la realización de la cirugía pero, aún así, la introducción de la laparoscopia en los servicios de urgencias es una empresa laboriosa.

No seguimos el abordaje descrito por Semm. Desde el inicio de la técnica colocamos las puertas en fosa iliaca izquierda y suprapúbica, con la óptica umbilical. Ningún paciente fue convertido por dificultad de exposición del campo.

Las causas de las conversiones fueron un sangrado del mesoapéndice que no pudo controlarse y un proceso inflamatorio que dificultó la disección de la base apendicular. Nuestro índice de conversión a laparotomía se sitúa en el 2% de los casos, similar o incluso inferior al de otras series revisadas a pesar de tener una experiencia reducida en la laparoscopia de urgencia al inicio de la técnica 8,11,17.

Es conocida la disparidad entre los informes anatomopatológicos y el informe macroscópico del cirujano, por ello se mantiene el criterio de realizar apendicectomía cuando el apéndice es macroscópicamente normal. La apendicectomía permite eliminar confusiones futuras ante síntomas similares 18.

No realizamos bolsa de tabaco, a semejanza con otros autores 11, debido a que este gesto prolonga el tiempo quirúrgico y no han existido informes de dehiscencia de muñón ni de aumento de la tasa de infección que obliguen a reconsiderar su uso 8, 19.

La mayor parte de series revisadas indican que el abordaje laparoscópico permite disminuir la estancia hospitalaria 8, 9. Nuestra serie presenta una estancia baja que relacionamos con la selección de los casos tratados.

Todas las ventajas del abordaje laparoscópico (menor dolor, menor estancia hospitalaria, menor índice de infección de herida quirúrgica, mejores resultados estéticos) se expresan, en nuestra opinión, cuando el proceso apendicular es limitado y una causa posible del retraso del alta hospitalaria es la molestia o el dolor que provoca el traumatismo parietal que siempre es superior a la provocada por la laparoscopia.

Llama la atención la baja incidencia de infección en la herida quirúrgica, que en las series consultadas es del 0-4 % 8, 17, 20-23 y que en la nuestra ha sido del 1 %. Este descenso se debe probablemente a la extracción del apéndice bajo la protección de una bolsa de plástico que usamos en todos los casos y a la evolución limitada del proceso apendicular. Otros autores refieren también un descenso en el número de obstrucciones intestinales por adherencias o de eventraciones de herida quirúrgica al realizar el abordaje laparoscópico 24.

Finalmente el mínimo traumatismo del acceso abdominal y, como consecuencia, sus resultados estéticos junto con la baja o nula incidencia de infección de las heridas quirúrgicas deben ser valorados.




 

 

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