DISCUSIÓN
La apendicectomía laparoscópica fue descrita antes
que la colecistectomía laparoscópica, pero su aceptación
no ha sido la misma. Los riesgos asociados a la apendicectomía
clásica (infección de la herida quirúrgica
en el 4-7% de los casos y formación de adherencias postoperatorias
que ocasionan un episodio de oclusión tardía en
el 2-5% de los casos) hacen poco comprensible esta actitud8
que probablemente se relaciona con el aumento del tiempo quirúrgico
y la disponibilidad de recursos tanto humanos como de material
y su mayor costo económico9.
Desde su descripción por Semm han sido comunicadas múltiples
modificaciones técnicas10,11
como la variación en el número de trócares,
el método de disección del mesoapéndice o
el tratamiento de la base apendicular, o aquellas relacionadas
con las innovaciones tecnológicas: instrumentos de clipaje
o de endocortadoras y aparición del bisturí armónico.
Ningún autor se cuestiona la posibilidad de realizar una
apendicectomía por abordaje laparoscópico cuando
dicho abordaje se realiza para establecer un diagnóstico
clínico dudoso e incluso son reconocidas sus ventajas en
los pacientes obesos9,10.
A semejanza del grupo de Carrasco, tras la experiencia adquirida
en la colecistectomía laparoscópica, se inició
la actividad en urgencias en nuestro hospital con el tratamiento
laparoscópico de la apendicitis aguda en 1999, considerando
que dicha técnica contribuye a la formación laparoscópica12.
Al ser comunicado por otros autores un aumento de abscesos intraabdominales
en la apendicitis complicada, esta se estableció como criterio
de exclusión13,14. Este
aspecto es controvertido, comunicándose una menor incidencia
por otros autores8. Realizamos
una ecografía abdominal en aquellos pacientes en los que
se sospecha una apendicitis complicada por el estudio clinicobiológico
y radiológico, por el prolongado tiempo de evolución,
la presencia de fiebre > 38’5† o disociación de
la temperatura axilorrectal > 1†, presencia de defensa en hemiabdomen
inferior o asa centinela en la radiología abdominal, descartándose
en éstos el abordaje laparoscópico cuando hay confirmación.
Existen datos ecográficos que pueden hacer sospechar una
apendicitis perforada como la pérdida extensa de la ecogenicidad
del anillo submucoso del apéndice debido a la necrosis,
la presencia de líquido libre entre asas intestinales,
el edema de asas de intestino delgado y el plastrón 15,16.
El tiempo quirúrgico, factor de escasa importancia para
nosotros, pero que desde la introducción de la técnica
laparoscópica se usa como referencia de la curva de aprendizaje,
fue de 55 minutos de media que lógicamente se reducirá
con la experiencia, hecho constatado por otros autores que resaltan
que dicha curva es más notoria que la de la colecistectomía4,8.
Un mayor tiempo quirúrgico para el abordaje laparoscópico
es comunicado por la mayoría de autores9.
Resaltamos una disminución del tiempo quirúrgico
con el uso de endocortadoras pero el encarecimiento de la técnica
hace su uso difícilmente justificable.
En nuestro medio parte del tiempo quirúrgico se consumía
en las dificultades que se presentaban en el manejo de un material
poco conocido y en la falta de experiencia de un personal de urgencias
poco familiarizado con este abordaje. Entendemos que la colaboración
tanto de anestesistas como de enfermeras es imprescindible para
la realización de la cirugía pero, aún así,
la introducción de la laparoscopia en los servicios de
urgencias es una empresa laboriosa.
No seguimos el abordaje descrito por Semm. Desde el inicio de
la técnica colocamos las puertas en fosa iliaca izquierda
y suprapúbica, con la óptica umbilical. Ningún
paciente fue convertido por dificultad de exposición del
campo.
Las causas de las conversiones fueron un sangrado del mesoapéndice
que no pudo controlarse y un proceso inflamatorio que dificultó
la disección de la base apendicular. Nuestro índice
de conversión a laparotomía se sitúa en el
2% de los casos, similar o incluso inferior al de otras series
revisadas a pesar de tener una experiencia reducida en la laparoscopia
de urgencia al inicio de la técnica 8,11,17.
Es conocida la disparidad entre los informes anatomopatológicos
y el informe macroscópico del cirujano, por ello se mantiene
el criterio de realizar apendicectomía cuando el apéndice
es macroscópicamente normal. La apendicectomía permite
eliminar confusiones futuras ante síntomas similares 18.
No realizamos bolsa de tabaco, a semejanza con otros autores 11,
debido a que este gesto prolonga el tiempo quirúrgico y
no han existido informes de dehiscencia de muñón
ni de aumento de la tasa de infección que obliguen a reconsiderar
su uso 8, 19.
La mayor parte de series revisadas indican que el abordaje laparoscópico
permite disminuir la estancia hospitalaria 8,
9. Nuestra serie presenta una estancia baja que relacionamos
con la selección de los casos tratados.
Todas las ventajas del abordaje laparoscópico (menor dolor,
menor estancia hospitalaria, menor índice de infección
de herida quirúrgica, mejores resultados estéticos)
se expresan, en nuestra opinión, cuando el proceso apendicular
es limitado y una causa posible del retraso del alta hospitalaria
es la molestia o el dolor que provoca el traumatismo parietal
que siempre es superior a la provocada por la laparoscopia.
Llama la atención la baja incidencia de infección
en la herida quirúrgica, que en las series consultadas
es del 0-4 % 8, 17, 20-23 y
que en la nuestra ha sido del 1 %. Este descenso se debe probablemente
a la extracción del apéndice bajo la protección
de una bolsa de plástico que usamos en todos los casos
y a la evolución limitada del proceso apendicular. Otros
autores refieren también un descenso en el número
de obstrucciones intestinales por adherencias o de eventraciones
de herida quirúrgica al realizar el abordaje laparoscópico
24.
Finalmente el mínimo traumatismo del acceso abdominal y,
como consecuencia, sus resultados estéticos junto con la
baja o nula incidencia de infección de las heridas quirúrgicas
deben ser valorados.
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