DISCUSION

Diversos ensayos clínicos controlados (CBE)^(7-8) han demostrado asociación y no causalidad entre el sexo masculino, los hallazgos operatorios y los resultados de la colecistectomía, lo que tiene importantes implicaciones terapéuticas⁽⁹⁾. Los pacientes del sexo masculino mayores de 65 años poseen mayores probabilidades de presentar cuadros clínicos más severos^(9-10)

Controlando las variables edad y diagnóstico, los varones tiene mayor riesgo de conversión del procedimiento laparoscópico a cirugía abierta. Adicionalmente, cuando se controlan la edad, el diagnóstico y el procedimiento quirúrgico, los varones tienen mayor riesgo de muerte tras la colecistectomía, lo que no puede explicarse sino por la presencia de enfermedades asociadas (cardiovasculares, pulmonares, renales). Por lo tanto, y bajo la perspectiva del cirujano, la colelitiasis sintomática debería ser considerada una enfermedad diferente y más virulenta en los pacientes masculinos^(11-12-13)

La elevada morbi-mortalidad de la cirugía del tracto biliar en los pacientes de edad avanzada ha sido bien estudiada. En un artículo en conjunto con el grupo del Halotano⁽¹⁴⁾ , se analizó la mortalidad dentro de los primeros seis meses tras la colecistectomía, resultando esta cinco veces superior en los pacientes con edades entre 50 y 69 años, con relación a los más jóvenes⁽¹⁵⁾. En ambas categorías los varones presentaron dos veces más riesgo de muerte tras la colecistectomía que las mujeres. En el estudio de McDonald JA⁽¹⁶⁾ de 500 pacientes sometidos a colecistectomía, el 76% fueron mujeres, con CA el 57% y sin embargo los hombres tenían especial riesgo de enfermedad severa e incremento de la mortalidad. En la serie de Glenn y Dillon⁽¹⁰⁾ los hombres representaron solo el 39,1% de la población estudiada, pero el 60% de los fallecidos. Ellos concluyen que el curso clínico de la CA es más fulminante en el hombre.

Recientemente Koo KP y Thirlby RC reportaron que solo el 25% de las colecistectomías en su institución fueron realizadas en varones, pero el 48% de los pacientes con CA eran del sexo masculino (p < 0.001)⁽¹⁷⁾. La alta incidencia de CA y la elevada mortalidad en los pacientes varones de edad avanzada en comparación con las mujeres ha sido estudiada en varias cohortes⁽¹⁸⁾. En un ECC de 93 pacientes con CA, el 76% de los pacientes de 60 años o más fueron mujeres y los hombres constituyeron el 68% de los pacientes de mayor edad (p = 0.001)⁽¹⁹⁾. Dos series demostraron la alta morbi- mortalidad de la cirugía del tracto biliar en la edad avanzada sobre todo en los varones versus la población total⁽²⁰⁾. Morrow DJ y cols. ⁽²¹⁾ encontraron que la presentación clínica en los hombres mayores de 60 años con CA resulta engañosa, y que más de un tercio se presentaban sin fiebre, con cuenta leucocitaria inferior a 10.000 y más de la cuarta parte sin contractura muscular en el HD. En 38 de 39 pacientes falló el tratamiento médico y requirieron cirugía durante la primera admisión⁽²²⁾

En el estudio de Wilson AD y cols⁽²³⁾ se evidenció alta incidencia de colecistitis gangrenosa en los pacientes sometidos a colecistectomía de emergencia. Los signos vitales al ingreso, la clínica, el recuento leucocitario y otros exámenes de laboratorio no lograron identificar a los pacientes con cambios gangrenosos antes de la cirugía. En el estudio de Margiotta SJ y cols.⁽²⁴⁾ con pacientes mayores de 70 años sometidos a colecistectomía, los varones presentaron un porcentaje de mortalidad del 10% frente al 3% en las mujeres. En esta serie el 54% de la cirugía biliar en los hombres fue de indicación urgente.

De acuerdo con la revisión sistemática y crítica de la literatura, hay evidencia de que la CA es a menudo más fulminante en el hombre que en la mujer y se especula que la alta mortalidad puede reflejar la tardanza en buscar asistencia médica por parte de este subgrupo de pacientes. Este hecho hace recomendar un manejo más agresivo de la enfermedad biliar sobre todo en los pacientes masculinos, indicándose la intervención antes de que la emergencia sea necesaria ⁽²⁵⁾. En vista del incremento en la incidencia de la CA y del riesgo de muerte postoperatoria, existe evidencia de que la actual diferencia en la historia natural de la enfermedad calculosa biliar entre el hombre y la mujer explica el alto porcentaje de conversión de la CL a cirugía abierta⁽²⁶⁾ que ocurre con más frecuencia a causa de la severa inflamación local o la fibrosis que distorsiona la anatomía quirúrgica, comprometiendo la realización segura de la CL⁽²⁷⁾. Sanabria y cols.⁽²⁸⁾ comentan en su serie que ha menudo los cirujanos son sorprendidos por la severidad de la enfermedad en el momento de la intervención. En nuestra cohorte, la diferencia entre los sexos en cuanto a los porcentajes de conversión ha persistido en el tiempo, aunque los totales para los hombres y las mujeres han descendido. Con mayor experiencia, los cirujanos realizan con más éxito las CLs consideradas como difíciles⁽²⁹⁾