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APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA EN 100 CASOS CONSECUTIVOS. REVISIÓN DE NUESTRA EXPERIENCIA.

PAGÁN POMAR, ALBERTO , GARCÍA SANZ, MARIO , ÁLVAREZ SEGURADO, CRISTINA ,SORO GOSALVEZ, JOSE ANTONIO .
Hospital Universitario de Son Dureta C/ Andrea Doria, 55 Palma Mallorca 07014. Baleares. España. 1. Adjunto Servicio de Cirugía 2. Jefe Clínico Servicio de Cirugía 3. Jefe de Servicio de Cirugía.



Correspondencia a:
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RESUMEN

Objetivo: Presentar nuestra experiencia en la apendicectomía laparoscópica y definir las fases de la apendicitis que son tratadas por esta técnica en nuestro medio.
Pacientes y método: Se revisa una serie personal de 100 pacientes a los que se realizó entre enero 1999 y septiembre 2002 una apendicectomía laparoscópica, completada en 98 casos y convirtiéndose dos. El diagnóstico se apoyó en la ecografía abdominal para descartar apendicitis complicada. Se utilizó el trócar de Hasson umbilical y dos puertas, una de 5 mm suprapúbica para presentar el apéndice y otra en fosa iliaca izquierda de 10 mm sustituida posteriormente por una de 5 mm, al disponer de una óptica de 5 mm, para la sección del mesoapéndice. La extracción del apéndice fue siempre con bolsa por el acceso umbilical.
Resultados: El tiempo medio de cirugía fue de 55 minutos. La apendicectomía laparoscópica fue posible en 98 casos. Se presentaron, como complicaciones, una infección de herida quirúrgica y una eventración. La apendicectomía blanca fue del 8% de los casos.
Conclusión: Consideramos a la apendicectomía laparoscópica el tratamiento de elección de la apendicitis aguda no complicada en nuestro medio.

Palabras clave: Laparoscopia de urgencia. Apendicectomía laparoscópica. Apendicitis aguda.


INTRODUCCIÓN

La apendicectomía por abordaje laparoscópico fue descrita en 1.982 por Semm1. La aceptación de esta técnica ha sido limitada por parte de los cirujanos debido a la escasa experiencia en la cirugía laparoscópica de urgencia, la dificultad en el manejo del aparataje necesario para su desarrollo y la baja morbilidad de la técnica abierta. En estos momentos, no puede considerarse una técnica superior a la apendicectomía abierta ni considerarse como el “patrón oro” terapéutico de la apendicitis aguda2.
A pesar de partir de estos inconvenientes, la cirugía laparoscópica en la urgencia ha conseguido un lugar en el arsenal técnico de los cirujanos al ofrecer las mismas ventajas que la cirugía laparoscópica general: menos dolor postoperatorio, tolerancia digestiva temprana y reducción del número de estancias 3, 4. No hay que olvidar su papel como método diagnóstico en los casos con abdomen dudoso, al ofrecer a través de mínimos accesos una exploración completa de la cavidad abdominal y la posibilidad de realizar gestos quirúrgicos adicionales5.
Presentamos nuestra experiencia en la apendicectomía laparoscópica y los resultados obtenidos.



PACIENTES Y MÉTODO

Entre enero de 1.999 y septiembre de 2002 hemos realizado 98 apendicectomías laparoscópicas por patología urgente abdominal en 100 procesos de dolor abdominal agudo sugerentes de apendicitis aguda en el Hospital Universitario Son Dureta. Se trata de una serie personal realizada durante la actividad de asistencia continuada que da inicio en nuestro hospital a la actividad laparoscópica en urgencias. Esta casuística corresponde al 44,5 % del total de 220 apendicectomías realizadas por nuestro grupo en ese periodo.

Aunque al inicio de la serie no existieron criterios de exclusión, en su desarrollo temprano se estableció la presencia de apendicitis complicada o la sospecha de la peritonitis apendicular como criterio de exclusión.
Todos los pacientes recibieron durante el acto quirúrgico profilaxis antibiótica en monodosis con asociación de aminoglucósido y bactericida. La profilaxis se prolongó durante 24 horas dependiendo de los hallazgos operatorios. No se realizó administración complementaria de antibióticos tras el alta hospitalaria 6,7.
A la llegada de los pacientes al Servicio de Urgencias se realizó una historia clínica y exploración exhaustiva con inclusión de hemograma y bioquímica y una radiología simple de abdomen. En aquellos pacientes en los que existía sospecha clínica de proceso apendicular complicado (tiempo de evolución superior a 48 horas, exploración con disociación de la temperatura axilorrectal mayor a un grado, distensión abdominal o defensa en hipogastrio o fosa iliaca izquierda, o radiología simple con asas centinelas) se solicitó una ecografía abdominal para descartar proceso apendicular complicado.
Con el paciente anestesiado y relajado se exploró la fosa iliaca derecha para confirmar los datos clínicos obtenidos al ingreso descartando la presencia de masa inflamatoria inadvertida.

Método quirúrgico
Se realizó un abordaje umbilical para la introducción de un trócar de Hasson realizando un neumoperitoneo a una presión intraabominal de 12 mmHg controlada automáticamente. Como puertas de trabajo se utilizaron un trócar de 5 mm suprapúbico para la presentación del apéndice y de su mesenterio y otro de 10 mm en línea media clavicular izquierda a la altura de la cresta iliaca (en los 40 primeros casos). Posteriormente este trócar fue sustituido por uno de 5mm al disponer de una óptica de 5 mm. (Fig. 2)
Tras la exploración de la cavidad se colocó al paciente en posición de Trendelemburg y decúbito lateral izquierdo 15. La sección del mesoapéndice se realizó con un bisturí ultrasónico y la base del apéndice se seccionó entre una lazada doble de sutura monofilamento del número 0 (Fig. 5). Con menor frecuencia se dispuso de una endograpadora de 35 mm que era introducida a través del trócar umbilical de Hasson (Fig. 7). El apéndice se extrajo con una bolsa protectora para evitar al máximo el contacto con las heridas quirúrgicas. El lavado de la cavidad se realizó con suero fisiológico.(Fig. 10)

Datos valorados
Mediante una hoja de recogida se estudiaron los siguientes parámetros: a) edad y sexo, b) hallazgos clínicos, biológicos, radiológicos y anatomopatológicos, c) complicaciones postoperatorias, d) tiempo quirúrgico y e) estancia postoperatoria.

Anatomía Patológica
Todos los apéndices fueron analizados microscópicamente y clasificados en: a) normal, cuando no existían signos de inflamación aguda; b) apendicitis flemonosa y c) apendicitis gangrenosa.
Los pacientes fueron vistos en consultas al octavo día para retirada de puntos y al mes para control de sus heridas.


RESULTADOS

Los datos clínicos y los estudios complementarios se expresan en la Tabla 1.

Tabla 1. Estudio clínico y ecográfico solicitado por sospecha de proceso apendicular complicado.

Evolución clínica
12 - 24 h
(48 casos)
> 24 - 48 h
(33 casos)
> 48 -72 h
(19 casos)
Dolor FID/Hipogastrio
44 / 4
32 / 1
15 / 4
No fiebre /Febrícula /Fiebre
19 / 25 / 4
4 / 18 / 11
2 / 7 / 11
Analítica
Leucocitos
12000
(4000-21200)
13700
(10000-24100)
14300
(7800-24300)
Radiología Simple
Anodina
46
27
11
Asa Centinela
1
5
6
Apendicolito
1
1
2
Ecografía Abdominal
No compatible sin líquido libre
0
2
0
No compatible con liquido libre
3
3
0
Compatible sin líquido libre
1
1
9
Compatible con líquido escaso
0
1
8

A 35 pacientes les fue realizada una ecografía abdominal por presentar algún dato clínico o radiológico sospechoso de proceso apendicular complicado. En 7 pacientes la ecografía abdominal informó de la presencia de proceso apendicular complicado y fueron intervenidos por abordaje abierto.
Relacionados con el informe anatomopatológico, el tiempo de evolución, inicio de tolerancia digestiva, estancia hospitalaria e infección de herida quirúrgica de los pacientes a los que pudo practicarse la apendicectomía laparoscópica se presentan en la Tabla 2.

Tabla 2. Tiempo de evolución, tolerancia digestiva, estancia hospitalaria y complicación postoperatoria relacionadas con la AP

Anat. Patológica
Evolución (horas)
Tolerancia (horas)
Infección H Q

 

Estancia hospitalaria (días)

Normal

37
7,8

0

1,2
(n=8)
(2-24)
A Flemonosa
29,5
4

1
1,5
(n=61)
(12-72)
(2-24)
(0,5-7)
A Gangrenosa
46,8
15,5

0
1,5
(n=29)
(24-96)
(2-24)
(0,5-7)


La edad media de los pacientes fue de 28 años (rango: 15-59), de los que 39 eran varones y 61 eran mujeres.
La apendicectomía se realizó con éxito en 98 de 100 pacientes, precisando convertir a abordaje abierto dos casos (2%): uno por sangrado del mesoapéndice y otro por dificultad técnica debido a inflamación intensa. La conversión se produjo en los casos 3 y 17, al inicio de la experiencia.
El tiempo quirúrgico medio fue de 55 minutos (rango: 15-90 minutos). Todas las apendicectomías fueron realizadas por médicos de plantilla. Los MIR participaron en la serie como ayudantes.
La apendicectomía fue blanca en el 8 % de los casos, todos ellos en mujeres jóvenes.
Nuestros resultados sitúan la estancia hospitalaria en 1,5 días. Algunos pacientes tuvieron una estancia inferior a 24 horas al practicarse la cirugía la tarde anterior y ser alta en la mañana siguiente (18 casos sobre 98).
Entre las complicaciones precoces de la serie existió una infección de la herida quirúrgica. La única complicación tardía fue una eventración de una herida de trocar de 10-11 mm de la fosa iliaca izquierda, que se reparó con anestesia local y sedación en régimen de cirugía ambulatoria.



DISCUSIÓN

La apendicectomía laparoscópica fue descrita antes que la colecistectomía laparoscópica, pero su aceptación no ha sido la misma. Los riesgos asociados a la apendicectomía clásica (infección de la herida quirúrgica en el 4-7% de los casos y formación de adherencias postoperatorias que ocasionan un episodio de oclusión tardía en el 2-5% de los casos) hacen poco comprensible esta actitud8 que probablemente se relaciona con el aumento del tiempo quirúrgico y la disponibilidad de recursos tanto humanos como de material y su mayor costo económico9.

Desde su descripción por Semm han sido comunicadas múltiples modificaciones técnicas10,11 como la variación en el número de trócares, el método de disección del mesoapéndice o el tratamiento de la base apendicular, o aquellas relacionadas con las innovaciones tecnológicas: instrumentos de clipaje o de endocortadoras y aparición del bisturí armónico.

Ningún autor se cuestiona la posibilidad de realizar una apendicectomía por abordaje laparoscópico cuando dicho abordaje se realiza para establecer un diagnóstico clínico dudoso e incluso son reconocidas sus ventajas en los pacientes obesos9,10.

A semejanza del grupo de Carrasco, tras la experiencia adquirida en la colecistectomía laparoscópica, se inició la actividad en urgencias en nuestro hospital con el tratamiento laparoscópico de la apendicitis aguda en 1999, considerando que dicha técnica contribuye a la formación laparoscópica12.

Al ser comunicado por otros autores un aumento de abscesos intraabdominales en la apendicitis complicada, esta se estableció como criterio de exclusión13,14. Este aspecto es controvertido, comunicándose una menor incidencia por otros autores8. Realizamos una ecografía abdominal en aquellos pacientes en los que se sospecha una apendicitis complicada por el estudio clinicobiológico y radiológico, por el prolongado tiempo de evolución, la presencia de fiebre > 38’5 o disociación de la temperatura axilorrectal > 1, presencia de defensa en hemiabdomen inferior o asa centinela en la radiología abdominal, descartándose en éstos el abordaje laparoscópico cuando hay confirmación. Existen datos ecográficos que pueden hacer sospechar una apendicitis perforada como la pérdida extensa de la ecogenicidad del anillo submucoso del apéndice debido a la necrosis, la presencia de líquido libre entre asas intestinales, el edema de asas de intestino delgado y el plastrón 15,16.

El tiempo quirúrgico, factor de escasa importancia para nosotros, pero que desde la introducción de la técnica laparoscópica se usa como referencia de la curva de aprendizaje, fue de 55 minutos de media que lógicamente se reducirá con la experiencia, hecho constatado por otros autores que resaltan que dicha curva es más notoria que la de la colecistectomía4,8. Un mayor tiempo quirúrgico para el abordaje laparoscópico es comunicado por la mayoría de autores9. Resaltamos una disminución del tiempo quirúrgico con el uso de endocortadoras pero el encarecimiento de la técnica hace su uso difícilmente justificable.

En nuestro medio parte del tiempo quirúrgico se consumía en las dificultades que se presentaban en el manejo de un material poco conocido y en la falta de experiencia de un personal de urgencias poco familiarizado con este abordaje. Entendemos que la colaboración tanto de anestesistas como de enfermeras es imprescindible para la realización de la cirugía pero, aún así, la introducción de la laparoscopia en los servicios de urgencias es una empresa laboriosa.

No seguimos el abordaje descrito por Semm. Desde el inicio de la técnica colocamos las puertas en fosa iliaca izquierda y suprapúbica, con la óptica umbilical. Ningún paciente fue convertido por dificultad de exposición del campo.

Las causas de las conversiones fueron un sangrado del mesoapéndice que no pudo controlarse y un proceso inflamatorio que dificultó la disección de la base apendicular. Nuestro índice de conversión a laparotomía se sitúa en el 2% de los casos, similar o incluso inferior al de otras series revisadas a pesar de tener una experiencia reducida en la laparoscopia de urgencia al inicio de la técnica 8,11,17.

Es conocida la disparidad entre los informes anatomopatológicos y el informe macroscópico del cirujano, por ello se mantiene el criterio de realizar apendicectomía cuando el apéndice es macroscópicamente normal. La apendicectomía permite eliminar confusiones futuras ante síntomas similares 18.

No realizamos bolsa de tabaco, a semejanza con otros autores 11, debido a que este gesto prolonga el tiempo quirúrgico y no han existido informes de dehiscencia de muñón ni de aumento de la tasa de infección que obliguen a reconsiderar su uso 8, 19.

La mayor parte de series revisadas indican que el abordaje laparoscópico permite disminuir la estancia hospitalaria 8, 9. Nuestra serie presenta una estancia baja que relacionamos con la selección de los casos tratados.

Todas las ventajas del abordaje laparoscópico (menor dolor, menor estancia hospitalaria, menor índice de infección de herida quirúrgica, mejores resultados estéticos) se expresan, en nuestra opinión, cuando el proceso apendicular es limitado y una causa posible del retraso del alta hospitalaria es la molestia o el dolor que provoca el traumatismo parietal que siempre es superior a la provocada por la laparoscopia.

Llama la atención la baja incidencia de infección en la herida quirúrgica, que en las series consultadas es del 0-4 % 8, 17, 20-23 y que en la nuestra ha sido del 1 %. Este descenso se debe probablemente a la extracción del apéndice bajo la protección de una bolsa de plástico que usamos en todos los casos y a la evolución limitada del proceso apendicular. Otros autores refieren también un descenso en el número de obstrucciones intestinales por adherencias o de eventraciones de herida quirúrgica al realizar el abordaje laparoscópico 24.

Finalmente el mínimo traumatismo del acceso abdominal y, como consecuencia, sus resultados estéticos junto con la baja o nula incidencia de infección de las heridas quirúrgicas deben ser valorados.


CONCLUSIÓN

Al igual que la colelitiasis obtiene múltiples ventajas en la técnica laparoscópica, otras enfermedades podrán en el futuro beneficiarse de la cirugía mínimamente invasiva.

Entre ellas, la apendicitis aguda no complicada, que aunque presenta un escaso margen debido a la escasa morbimortalidad de la técnica abierta puede obtener sin duda beneficios en su desarrollo por un menor número de complicaciones (eventraciones, oclusiones por adherencias, infecciones de herida quirúrgica), más confort por parte de los pacientes y unas bajas estancias hospitalarias que equilibran el coste de la intervención.



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