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500 COLECISTECTOMIAS LAPAROSCOPICAS
¿CÓMO LO ESTAMOS HACIENDO?

J. L. BLASCO*, J. M. COUSELO*, C. GEGÚNDEZ*, I. MONJERO**, F. ARIJA***.
*Adjunto Servicio de Cirugía. **Residente de Cirugía.***Jefe de Servicio.
Servicio De Cirugía General Y Aparato Digestivo Complexo Hospitalario
Xeral-Calde. Lugo C/ Severo Ochoa S/N 27004 Lugo.

e-mail: [email protected]

RESUMEN

INTRODUCCION. Presentamos una revisión de 500 colecistectomías laparoscópicas realizadas en nuestro hospital en los últimos 8 años con el objetivo de llevar a cabo una autovaloración de la técnica y lograr una mejora de la calidad.

MATERIAL Y METODO. Se trata de un estudio retrospectivo desde el 1/01/93 hasta 31/10/01 en el que se analizan las indicaciones quirúrgicas y los resultados de la serie.

RESULTADOS. Participaron 15 cirujanos. El 72,8% de los pacientes fueron mujeres y se objetivó una incidencia de coledocolitiasis del 6%. Se realizó colangiopancreatografía retrógrada endoscópica preoperatoria en el 14,6% de los casos, siendo terapéutica sólo en el 50,68%. El cólico biliar fue la principal indicación quirúrgica con el 77,8% del total. En 3 pacientes se produjo lesión de la vía biliar principal que se resolvió con sutura simple y hepaticoyeyunostomía en “Y” de Roux. La tasa de conversión fue del 9,09% siendo el 86% conversiones electivas. El 17,6% tuvieron alguna complicación postoperatoria destacando las intraabdominales con un 12,2%. No hubo mortalidad en la serie.

CONCLUSIONES. A pesar de ciertos aspectos creemos que es una técnica que podemos seguir ofertando a nuestros pacientes como tratamiento electivo de la colelitiasis sintomática.

Palabras clave. Colecistectomía laparoscópica. Colelitiasis.



INTRODUCCIÓN

Cuando comenzó nuestra andadura en la cirugía mínimamente invasiva en el año 1993, no éramos conscientes de la auténtica revolución que se estaba gestando en la Cirugía. Los servicios de cirugía nos íbamos incorporando de manera incontrolada a esta nueva técnica hasta que su uso se hizo general. En octubre de 2002 creímos conveniente autoevaluar nuestros resultados en el tratamiento de la colelitiasis sintomática referentes a la técnica por procedimiento mínimamente invasivo, en lo que se ha dado en llamar el “gold standard”.

Con este fin se inició este estudio, conscientes de su necesidad, para compararnos con otras series. Además facilitaría datos estadísticos y epidemiológicos para futuros análisis en el ámbito comunitario y/o estatal.



MATERIAL Y MÉTODO

Desde el 1 de enero de 1993 al 31 de octubre de 2002 se han realizado 2077 colecistectomías en nuestro Servicio de Cirugía del Hospital Xeral-Calde de Lugo. De ellas, 1366 fueron abiertas y 711 laparoscópicas. En el estudio se han incluido hasta la fecha de corte 550 colecistectomías laparoscópicas sin ningún criterio de selección, esto es referido al número de historias que proporcionó el Servicio de Documentación.

Así podemos definir a nuestro estudio como retrospectivo y descriptivo. Se obtuvieron los datos en un protocolo resumiendo antecedentes personales, pruebas preoperatorias (analítica hepática, ecografía abdominal, colangiorresonancia magnética y colangiopancreatografia retrógrada en casos seleccionados), indicaciones quirúrgicas, diferentes aspectos de la intervención, complicaciones postoperatorias, reintervenciones, anatomía patológica, estancia media y mortalidad.

Habitualmente la técnica se realiza con cuatro trócares y en posición americana. Únicamente se efectúa profilaxis antibiótica con cefalosporinas de 2 generación en casos de perforación vesicular durante la cirugía. No se realiza colangiografía intraoperatoria y, ante hallazgos peroperatorios que hagan sospechar coledocolitiasis, se opta por convertir o diferir al paciente para una ERCP postoperatoria. La vesícula se extrae siempre mediante endobolsa y se deja a criterio del cirujano la utilización de un drenaje aspirativo tipo redón.




RESULTADOS

Se iniciaron 550 intervenciones por vía laparoscópica, completándose la técnica en 500 pacientes. Participó en las mismas un total de 15 cirujanos incluidos 6 residentes. Un cirujano realizó 140 intervenciones y otro 68, los demás por debajo de 40.

La edad media de los pacientes fue de 54,81 años (rango 15-88). En cuanto al sexo, 364 (72,8 %) fueron mujeres y 136 (27,7 %) hombres.

La bioquímica hepática referida fundamentalmente a la determinación de FA, BT y GGT, se encontró alterada en 83 casos (16,6%). Mediante ecografía abdominal se detectó dilatación de la vía biliar principal (VBP) en 10,2% de los casos y coledocolitiasis en 6%. En estos últimos pacientes se indicó una ERCP preoperatoria. Habitualmente se realiza colangiorresonancia magnética preoperatoria ante criterios de sospecha de coledocolitiasis entre los que se incluyen colangitis, ictericia, pancreatitis aguda, pruebas de función hepática elevadas o presencia de dilatación ecográfica de la VBP. Se practicó colangiorresonancia en el 7,2% de los casos con un 22,22% de incidencia de coledocolitiasis y ERCP en el 14,6% de los casos. El 50,68% de las ERCP preoperatorias fueron terapéuticas ante los hallazgos de coledocolitiasis. Desde 1997 se han sustituido las ERCP diagnósticas por la colangiorresonancia magnética prácticamente en todos los casos.

En la Tabla 1 se resumen las principales indicaciones quirúrgicas.

TABLA 1. INDICACIONES QUIRÚRGICAS
N
%

Cólico biliar

Pancreatitis biliar

Colecistitis aguda

Ictericia obstructiva

Colangitis

389

50

28

24

5

78,8%

10%

5,6%

4,8%

1%


La intervención quirúrgica duró un promedio de 56,9 minutos (rango 15-160) y el estudio anatomopatológico de la pieza de colecistectomía reveló que 409 (81,8%) fueron colecistitis crónicas, 47 (9,4%) colesterolosis, 24 (4,8%) colecistitis aguda, 3 (0,6%) adenocarcinomas y 3 (0,6 %) adenomiomas.

Durante el acto quirúrgico se produjeron 65 (13%) complicaciones intraoperatorias, en su mayor parte por apertura vesicular (55 casos (11%), 15 casos (3%) por caída de cálculos, 3 casos (0,6%) por lesiones de vía biliar principal, 7 casos (1,4%) de hemorragias no controladas y una (0,2%) perforación intestinal.

TABLA 2. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
PULMONARES
HERIDA
INTRAABDOMINALES

Derrame pleural 2

Neumonia 5

Colecistitis aguda

Ictericia obstructiva

Colangitis

Infección 26

Laparocele 8

Hematoma 5

 

 

 

Coleperitoneo 15

Hemoperitoneo 19

Absceso subhepatico 14

Colestasis 5

Obstrucción intestinal 1

Litiasis residual 6


La tasa de conversión fue del 9,09%, lo que supone 50 pacientes. El 86% fueron electivas debidas a: colecistitis aguda (15 casos), síndrome adherencial (9 casos), fibrosis del pedículo (7 casos), anatomía confusa (7 casos) y problemas técnicos debidos a conexiones, luz, gas, instrumental, etc (5 casos). En el 14% restante la conversión fue debida a sangrado, lesión de VBP y perforación intestinal.

La incidencia de morbilidad postoperatoria fue alta (17,6%) siendo debida fundamentalmente a complicaciones pulmonares (1,4%), de herida (7,8%) e intraabdominales (12,2%). En la Tabla 2 se describen las más importantes.

Fue necesario reintervenir en el postoperatorio a 25 pacientes (5%): en 9 casos por coleperitoneo (fuga del muñón cístico, lesión de vía biliar y conductos de Luschka), en 8 pacientes por hemoperitoneo (dos por sangrado de la arteria cística y 6 del lecho hepático), un paciente fue reintervenido por perforación intestinal y otro por obstrucción intestinal por herniación de un asa de intestino delgado a través del orificio de un trócar.

La estancia media postoperatoria fue de 4,68 días (rango 1-50), incluyendo el día de intervención y el día de alta independientemente de la hora de salida (fecha de alta del informe).

No hubo mortalidad en la serie.



DISCUSIÓN

La colecistectomía laparoscópica está aceptada mundialmente como el tratamiento standard de la colelitiasis sintomática1 por innumerables ventajas que ofrece al paciente y al sistema sanitario. Entre ellas podemos destacar un menor dolor postoperatorio, disminución de los días de ingreso, reincorporación temprana a su actividad sociolaboral y un mejor resultado estético entre otras.

En términos generales nuestros resultados son superponibles a los reflejados por otros autores2,3,4 salvo en ciertos aspectos. A diferencia de la literatura5 la apertura de la vesícula en nuestra serie supuso un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias y esto parece no influenciarse por el uso de antibióticos profilácticos. En estos pacientes se produjo caída de cálculos al peritoneo en un 3%, procediéndose siempre a la recogida de todos los cálculos posibles y finalizando con un lavado exhaustivo del lecho quirúrgico.

La tasa de conversión a laparotomía se situó en el 9,09%, atribuible en gran medida a la falta de experiencia en la mayor parte de los cirujanos de la serie (trece cirujanos con menos de 50 casos cada uno). Aun así la creemos bastante aceptable y no muy distante de autores como Balagué et al, que están en torno al 7%6.

En nuestro medio la estancia media es alta (4,68 días) y probablemente estos pacientes se beneficiarían de una atención más personalizada, junto con un mejor control del dolor postoperatorio, una disminución de las complicaciones postoperatorias y una mejor aceptación de la técnica en nuestro medio.

A pesar de una tasa de reintervenciones aceptable (5%) es preciso disminuir el número de complicaciones postoperatorias (17,6%) que es alto en comparación con otros autores7, para lo cual tendremos que poner un mayor empeño en la realización de una cirugía quizá más meticulosa y en formar mejor a nuestros cirujanos.

Esta revisión sólo pretende comunicar nuestros resultados y compararlos con la literatura, al tiempo que ejercer una autocrítica de los mismos para adecuar recursos en vistas a una mejora de la calidad asistencial.

Pese a todo, pensamos que es una técnica que podemos seguir ofertando a nuestros pacientes.



BIBLIOGRAFÍA

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