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GASTROPLASTIA CON BANDA AJUSTABLE PARA EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD SEVERA–MORBIDA.

MANOLO CORTEZ MD, MARCELO ORBE MD, GLENDA HERRERA MD. Hospital Metropolitano,
Quito (Ecuador)


Correo-e: [email protected]

INTRODUCCIÓN

La obesidad es la causa más común de malnutrición en América y en muchos de los países europeos, lo que la ha convertido en uno de los problemas sobresalientes de salud y de economía, y asociado a condiciones de riesgo de enfermedades más importantes. Debe entenderse que la obesidad es una enfermedad crónica, irreversible, con comorbilidades asociadas, incurable pero controlable y, sobre todo, multifactorial en su etiología: la aculturación en la ingesta de alimentos parece definitiva en algunas sociedades, factores genéticos relacionados con una alteración en los mecanismos de regulación del hambre, la saciedad y el peso corporal, y otros factores como el sedentarismo, la tasa metabólica y ciertos factores sociales.

Si bien la enfermedad ha sido tratada por varios métodos, solo la cirugía ha demostrado ser efectiva para prevenir y controlar las comorbilidades asociadas. Durante más de 20 años ha sido el tratamiento de elección en sus diferentes formas: malabsortivas, restrictivas y mixtas. En 1985 se describe por primera vez la colocación de la banda sueca ajustable y, desde entonces, sus favorables resultados se suman a los beneficios que conlleva la colocación por vía laparoscópica, en una considerable disminución de la morbimortalidad asociada.

En Ecuador no se dispone de datos ciertos sobre la población afectada, que permanece cautiva del aislamiento social y la baja autoestima. La gastroplastia vertical de Mason fue la técnica de elección hasta 1999, en que diseñamos un Programa de Asistencia Multidisciplinario para el paciente con sobrepeso, proponiendo la colocación de la Banda Sueca Ajustable por vía laparoscópica como una de las alternativas.


MATERIAL Y MÉTODO

Entre noviembre de 1999 y abril de 2002, una serie personal de 100 pacientes (60 mujeres, 40 hombres) con diagnóstico de obesidad mórbida fueron operados por vía laparoscópica para la colocación de banda sueca ajustable en el Servicio de Cirugía del Hospital Metropolitano de Quito (Ecuador), dos de ellos con cirugía bariátrica previa (gastroplastía vertical de Mason).
Las condiciones de electividad para el procedimiento fueron: resultados insatisfactorios en la disminución de peso con tratamientos convencionales, incremento de los síntomas comórbidos, índice de masa corporal (IMC) por encima de 35 asociado a patología sintomática y obesidad mórbida con IMC mayor de 40. La edad promedio fue de 38 años (rango entre 13 y 63). El 52% de los pacientes tenía antecedentes familiares de obesidad y en su totalidad habían recibido algún tipo de tratamiento previo.

Los problemas psicológicos como la baja autoestima (100%) y el aislamiento social (80%) fueron las condiciones mas frecuentes, seguidas de problemas médicos como apnea del sueño (37%), enfermedad gastroesofágica (26%), HTA (23%) y diabetes (8%). La enfermedad litiásica vesicular asintomática fue diagnosticada en 15 pacientes.

La valoración prequirúrgica del paciente incluyó: evaluación clínico-cardiológica, endocrinológica y psicológica, ultrasonografía de abdomen superior, endoscopia digestiva alta y manometría esofágica (en casos seleccionados). El paciente es admitido el mismo día de la cirugía. Se protocoliza: la limpieza del campo quirúrgico (toracoabdominal) con Povidone, la administración de una cefalosporina de primera generación como profilaxis antimicrobiana, de una heparina de bajo peso molecular para prevenir la trombosis venosa profunda y de AINES para manejo del dolor. El seguimiento postoperatorio se realiza mensual y ambulatoriamente hasta el año de la cirugía, tras lo cual los pacientes son vistos a demanda. Existen pacientes que por circunstancias personales han sido referidos a médicos en el extranjero -son seguidos a distancia- y que se encuentran también dentro de la serie descrita (12%).


Detalles de la técnica quirúrgica

  • Preparación del paciente
  • Neumoperitoneo
  • Comprobación de la banda
  • Identificación del pilar izquierdo a través del ligamento frenoesofágico
  • Identificación del tercio medio del pilar derecho
  • Elaboración del canal retrogástrico con angulación de 35
  • Introducción de la banda con protección
  • Elaboración del reservorio gástrico
  • Fijación seroserosa de la banda


Se coloca al paciente en decúbito dorsal, la cabecera elevada a 40 grados y con las piernas abiertas, para ubicación del cirujano. Los sitios de roce y de presión, especialmente en las extremidades inferiores, son protegidos con plástico de burbujas de aire. Se usan cinco puertos de acceso: tres de 10 mm y dos de 5 mm y óptica de 30 grados. Utilizamos la banda fabricada por Obtech Medical–Johnson&Johnson, que se coloca craneal al pedículo de la arteria gástrica izquierda, pasada a través de una ventana retroesofágica con la ayuda de un instrumento de Goldfinger (Obtech Medical). El reservorio proximal se calibra con una sonda con balón hasta 25 cc. La banda es asegurada para evitar el deslizamiento sobre el estómago mediante tres o cuatro suturas intracorpóreas sero-serosas de material no absorbible. El dispositivo para realizar la calibración es colocado sobre el periostio del esternón. El paciente es motivado a la ambulación precoz (3 horas del postoperatorio), e inicia tolerancia oral a las 8 horas.


RESULTADOS

La edad media del grupo fue de 38 años (rango 13-64) y el 65,33% de los pacientes fueron mujeres. Del total del grupo, 98 pacientes fueron sometidos por primera vez a una cirugía para control de peso, mientras que los dos restantes tenían una gastroplastia vertical de Mason previa. Uno de ellos presentaba una inclusión del anillo de Marlex en la cavidad gástrica, y fue retirado por endoscopia digestiva al tiempo de la cirugía.

En el 98% de los casos se culminó el procedimiento por vía laparoscópica y en dos se convirtió por tener adherencias causadas por cirugías abdominales previas (gastroplastía vertical y peritonitis por divertículos). Se realizaron trece colecistectomías concomitantes al evidenciarse por ultrasonografía la presencia de enfermedad litiásica de la vesícula biliar, y una hiatoplastia en una paciente previamente operada de hernia hiatal con síntomas persistentes de reflujo, los cuales mejoraron notablemente durante el seguimiento.

Las complicaciones de la cirugía fueron divididas en transoperatorias y tardías. Entre las primeras, se tuvo una perforación esofágica durante la calibración, que fue resuelta con sutura y posterior colocación de la banda. Siete pacientes debieron ser sometidos a una nueva intervención quirúrgica para solucionar alguna de las complicaciones tardías: así, en cinco se retiraron las prótesis y en dos se hicieron recambios de las mismas. La técnica laparoscópica fue posible en cinco ocasiones; hubo una conversión a técnica convencional por dificultad técnica y en una fue convencional desde el inicio. La tabla 1 resume las causas de reoperación.

Slippage

1 caso
Convencional
Infección de banda
1 caso
Laparoscópica
Rechazo al material
1 caso
Laparoscópica
Infección con inclusión
1 caso
Laparoscópica
Inclusión de banda
1 caso
Lap/convertida
Ruptura de banda
2 caso
Laparoscópica


La inadecuada pérdida de peso fue el síntoma mas frecuentemente encontrado en los pacientes con desplazamiento y perforación de la banda. La fluoroscopia demostró ser el recurso diagnóstico más adecuado para determinar estas complicaciones. El promedio de hospitalización fue de 24.2 horas.

Evolución de los índices de sobrepeso

Al inicio del estudio el promedio de peso de los pacientes era de 118.5 Kg (rango 87-263.63), y el índice de masa corporal promedio de 41.5. Al primer control mensual, en el que se realiza la primera calibración de la banda, el promedio fue de 108.44 Kg, a los 6 meses 99.15 Kg, al año 95.59 Kg; a los dos años 86.80 Kg, y al final del análisis 68.75 Kg. El promedio del índice de masa corporal (IMC) evolucionó de la siguiente manera durante los mismos períodos de tiempo (Tabla 2):

Inicio

41.55
1er mes
38.07
6 mes
36.43
1 año
33.72
2 años
31.64
3 años
28.31

Tabla 2. Pérdida Porcentual Promedio de Exceso de Peso



DISCUSIÓN

Si bien los reportes de grandes series internacionales muestran resultados favorables con la colocación de la banda sueca ajustable, la efectiva justificación en su uso requiere un análisis a largo plazo. Sin embargo, en el tiempo transcurrido consideramos nuestros resultados satisfactorios.

La capacidad del personal tanto médico como hospitalario es fundamental para disminuir la morbimortalidad ligada al procedimiento. Implementar y dotar de elementos propios, que este tipo de cirugía demanda en los hospitales, asegura también el éxito de estas intervenciones. Hemos insistido mucho en la selección de pacientes con el fin de obtener los resultados mas favorables. La valoración psicológica disminuye la posibilidad de fracaso. Incluimos en la evaluación preoperatoria la manometría esofágica en algunos pacientes al azar, para detectar previas disfunciones de motilidad y en quienes las complicaciones como el reflujo o la pseudoacalasia pudieran manifestarse posteriormente a la calibración, sin que los resultados sean concluyentes razón por la cual lo hacemos selectivamente.

El promedio de edad del grupo reportado nos asegura que se beneficia un sector poblacional con una expectativa de vida aún larga. Así, existen pacientes por debajo de los 15 años, con problemas discapacitantes de rodillas, que han mejorado notablemente en el seguimiento.

Los siete pacientes que han sido sometidos a reoperaciones, se ubican dentro de las más frecuentes complicaciones en la bibliografía: las rupturas de la banda en dos pacientes tienen probablemente como causa un defecto técnico. El reemplazo por vía laparoscópica fue factible. Si bien se utiliza profilaxis antibiótica, las infecciones de la banda se produjeron en el postoperatorio tardío en dos casos, y en ellos el gérmen detectado fue la P. Aureoginosa. En los dos casos se retiró por vía laparoscópica y en uno de ellos se asoció con sutura de la pared gástrica. Otro paciente mostró una persistente secreción estéril, serosa a nivel del implante para calibración, que a pesar de ser movilizada por dos ocasiones, mantenía una reacción inflamatoria que se resolvió una vez que se retiro la válvula. El paciente fue catalogado como hipersensible al material. Otro paciente presentó inclusión de la banda en la pared gástrica descubierta en un control endoscópico rutinario con paciente asintomático. Se intentó una retirada por vía laparoscópica que tuvo que ser convertida por dificultad técnica por adherencias. En ese caso se realizó también sutura de la pared gástrica. El paciente restante tuvo una dilatación gástrica aguda secundaria a un desplazamiento anterior de la banda. La sintomatología se caracterizó por vómito persistente y reflujo gastroesofágico.

La valoración fluoroscópica es de ayuda importante para detectar complicaciones dependientes de los defectos de llenado de la banda y su desplazamiento, y la endoscopia digestiva alta para las erosiones de la misma en la pared gástrica. La complicación tardía mas frecuente y que no requirió cirugía fue el reflujo gastroesofágico, que fue tratado mediante bloqueadores de la bomba de protones (Omezol). No se documentó en ellos con manometría esofágica preoperatoria. Existen dos pacientes en los que se desarrolló pseudoacalasia, y que requirieron un total de desajuste de la banda por dos meses para mejorar la sintomatología. Después se ha reiniciado progresivamente el llenado de la banda consiguiéndose una estabilización del peso alcanzando.

Existen dos pacientes que han abandonado el tratamiento definitivamente: uno por problemas psiquiátricos y el otro voluntariamente, por lo que hacemos mucho énfasis en la necesidad de una valoración periódica por parte del psicólogo, sin que ello asegure definitivamente un resultado favorable siempre.

La baja progresiva del exceso de peso en el grupo poblacional es adecuada durante el tiempo del estudio, si bien es mayor dentro del primer mes, esto se debe al efecto de la dieta (líquida de 1.200 cal). Posteriormente y en función del peso inicial, dieta, ejercicio, la perdida del peso se mantiene entre un promedio de 1.5 a 3.0 Kg. por mes, llegando a los tres años a mantener un equilibrio en el grupo estudiado, en donde el promedio de perdida del exceso de peso es de 56.22% con algunos casos que tienen hasta una perdida del 100% de su exceso de peso. La satisfacción encontrada en nuestros pacientes al tratamiento recibido fue del 96% -motivo de otra publicación en curso-, lo que nos indica que se han llegado a controlar no sólo las comorbilidades clínicas (hipertensión arterial, diabetes, degeneración osteoarticular) sino también las psicológicas, que generan aislamiento.



CONCLUSIONES

La Banda Gástrica Ajustable es uno de los significativos avances médicos incorporados en el año 2001, según la FDA. Los resultados mostrados en el presente estudio muestran un favorable resultado y, si bien las reoperaciones tienen un porcentaje del 7%, ninguna de ellas requirió después otra nueva intervención; además se aseguró que el paciente mantuviera la perdida de peso lograda.
Es necesaria la conformación de equipos multidisciplinarios y comprometidos con el cuidado del paciente obeso, así como dotar de la tecnológica diseñada para estos casos. El seguimiento del paciente debe ser a largo plazo para conseguir las metas propuestas. La técnica de colocación por vía laparoscópica tiene sus indicaciones concretas, y debe ser elegible según el caso; no todos los pacientes son candidatos. El IMC, los antecedentes dietéticos o de tratamientos previos deber ser adecuadamente valorados. Siempre que sea posible el reemplazo por vía laparoscópica debe ser de elección, sin descuidar que las complicaciones siguen siendo las mismas que para la primera cirugía.
Los resultados de este reporte nos muestran resultados favorables con una baja incidencia de complicaciones serias y con ninguna morbilidad.


REFERENCIAS

  1. Restrictive versus Malabsortive procedures: criteria for patient selection. P. Forestieri et al. Obes Surg 1999;9:48-71.
  2. Complications Following Swedish Ajustable Gastric Banding: a long-term follow-up. Forsell Peter et al. Obes Surg 1999;9:11-18.
  3. A decade of change in obesity surgery. Mason E, Tang S, et al. Obes Surg 1997; 7:189-97.
  4. Gallblader Management in Obesity surgery. Edward Mason, Kathleen Renquinst BS. Obes Surg 2002,12:222-229.
  5. Videolaparoscopic Treatment of Gastric Banding Complications. L Angrisani, M Lorenzo et al. Obes Surg 1999;9:59-62.
  6. Laparoscopic Adjustable Gastric Banding at a US Center with up to 3-years follow-up. Richard Rubenstein, Dorothy Ferraro et al. Obes Surg 12;3:380–384.
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  8. Experience with Lap – Band System up to 7 years. March Vertruyen. Obes Surg 2002;12(4):569-572.
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