[Imprimir] [Cerrar_Ventana]

 

VALOR DE LA FULGURACION DEL CUERPO DE LA COSTILLA EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERHIDROSIS DEL MIEMBRO SUPERIOR

M. J. PEÑA SORIA, E. ORTIZ OSHIRO, J. ÁLVAREZ FERNÁNDEZ-REPRESA.
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo I. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Correo-e: [email protected]

INTRODUCCIÓN

La hiperhidrosis primaria se caracteriza por un exceso de sudoración, sin que se haya demostrado ninguna patología subyacente que la justifique. La etiología de este padecimiento no está clara. Suele debutar en la adolescencia. Se ha postulado recientemente que puede ser una condición heredada, siendo el patrón sugerido autonómico dominante trasmitido con penetrancia incompleta (1). La inervación autónoma de las glándulas ecrinas de los miembros superiores depende de los segmentos torácicos T2 a T5 (2), y es por tanto a estos niveles donde debe actuarse para disminuir este exceso de sudoración.

La simpatectomía torácica comenzó a realizarse a comienzos del siglo XX. Esta técnica está indicada en diversas patologías. El primero en realizar una simpatectomía torácica abierta para el tratamiento de la hiperhidrosis fue Kotzareff, en 1920. Posteriormente se desarrollaron numerosos abordajes, siendo considerado Kux el padre de la simpatectomía toracoscópica (3-4). El desarrollo de la simpatectomía toracoscópica ha permitido disminuir las complicaciones relacionadas con esta técnica (5). La simpatectomía toracoscópica, en el momento actual, es el tratamiento de elección de la hiperhidrosis palmar, siendo la satisfacción de los pacientes a largo plazo, excelente (6). No obstante, en un 2% de los casos puede haber un fracaso inicial de la técnica (1,7) y puede haber recidiva de los síntomas hasta en el 8% de los casos (8). Se han descrito numerosas causas posibles de estas recidivas y fracasos de la técnica, una de ellas es la persistencia del nervio de Kuntz (1,9,10). Kuntz, en 1927, describió unas ramas intratorácicas inconstantes que conectan el primero y segundo nervios torácicos, y que incluyen fibras simpáticas, que alcanzan el plexo braquial sin pasar por el tronco simpático (10).



PACIENTES Y MÉTODO

Durante el período comprendido entre enero del 2000 y octubre del 2003 hemos intervenido un total de 15 pacientes diagnosticados de hiperhidrosis primaria en el Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo I del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, realizando un total de 30 simpatectomías toracoscópicas video asistidas. Hay que reseñar que la mayoría de estos enfermos (12 casos) han sido intervenidos en los dos últimos años. Hemos realizado una revisión retrospectiva de los casos. Los parámetros que hemos tenido en cuenta son: tasa de éxitos iniciales de la técnica, complicaciones (aparición de síndrome de Horner, parcial o completo, neumotórax, sangrado), efectos colaterales (aparición de sudoración compensatoria, dolor torácico residual y otros síntomas como la sudoración tras el estímulo con el alimento), y por último las recidivas. Los datos han sido recogidos de la historia clínica. Los pacientes -una vez dados de alta-, han sido revisados en las consultas al mes, a los seis meses y al año de la intervención.

Técnica quirúrgica. La colocación del enfermo en la mesa de quirófano puede realizarse de diferentes maneras (6). En nuestro caso los pacientes fueron colocados en decúbito lateral (posición de toracotomía) y antiTrendelenburg de 45 grados. El neumotórax se realiza mediante el colapso pulmonar del hemitórax correspondiente, gracias a la utilización por parte del anestesista de un tubo oro- traqueal de doble luz. En primer lugar se realiza una incisión en el cuarto espacio intercostal, en la línea medio axilar, y se introduce un trócar de 10 mm para una óptica de 0 grados. A continuación, y bajo visión directa, se introducen otros dos trócares de 5 mm, uno en la línea axilar anterior y otro en la posterior, de manera que formen un triángulo entre los tres, siendo el vértice del triángulo la óptica y la base del mismo el área donde se va a trabajar .
La cadena simpática se identifica a nivel del ángulo costo vertebral de las costillas primera y segunda. En pacientes delgados, incluso se puede ver por transparencia a través de la pleura (Fig.1).
A continuación se localiza la segunda costilla y se procede a abrir la pleura parietal y a disecar la cadena simpática. Si el paciente padece hiperhidrosis palmar aislada, esto se lleva a cabo desde T2 hasta T4, y en el caso de que tenga afectación axilar se prolonga hasta T5 (Fig.2).


Posteriormente se extirpa la pieza, seccionándola entre clips o mediante electrocoagulación (Fig.3), y se envía para su examen anatomopatólogico intraoperatorio.
El procedimiento termina fulgurando el cuerpo de la segunda, tercera y cuarta costillas en una longitud de 2 a 3 cm., tal y como describen Linder y Gossot (9) (Fig.4).
Posteriormente se procede a evacuar el neumotórax mediante la expansión del pulmón con presión positiva, y se cierran las incisiones cutáneas.
A continuación se realiza la misma técnica en el hemitórax contralateral.


Antes de terminar por completo la intervención, se coloca un tubo de drenaje endotorácico que se retira tras comprobar radiológicamente que ambos pulmones están expandidos.


RESULTADOS

En lo que se refiere a la distribución por sexo, se han intervenido doce mujeres y tres varones de edades comprendidas entre los 22 y 40 años (edad media 29,4). Once pacientes presentaban afectación palmar, uno solo afectación axilar y dos casos afectación palmar y axilar. El seguimiento medio de los mismos fue de 6.4 meses.

En el 100% de los casos los síntomas habían desaparecido a las 24 horas de la intervención. En lo que respecta a las complicaciones, no se registró ningún caso de síndrome de Horner ni sangrado, pero sí un hemoneumotórax (3.3%). Esta complicación fue diagnosticada a las 48 horas de la intervención, tras retirar el drenaje que colocamos de forma sistemática, y requirió la colocación de un nuevo tubo de drenaje.

Durante el seguimiento se han registrado dos casos (13.3%) de hiperhidrosis compensatoria, siendo para uno de estos pacientes muy invalidante. Dos pacientes (13.3%) presentaron dolor torácico tipo pleurítico. Uno de ellos fue diagnosticado a la semana de ser intervenido y el otro durante la primera revisión. El primero se trató mediante infiltraciones en las heridas de inserción de los trócares y en el otro caso desapareció de forma espontánea. No se han registrado ningún otro tipo de efectos colaterales durante el seguimiento. En lo que respecta a las recidivas, hay un paciente que refiere aumento de la sudoración en una de las manos y otro un aumento en las dos, pero en ninguno de los dos casos los pacientes refieren estos síntomas de forma tan intensa como antes de la cirugía (Tabla 1)


Éxito de la técnica
100%
COMPLICACIONES
Horner
0
Neumotórax
3.3%
Sangrado
0
EFECTOS COLATERALES
S. compensatoria
13.3%
Dolor torácico
13.3%
Recidiva
13.3%

Tabla 1. Resumen de resultados


DISCUSIÓN

La hiperhidrosis primaria es un desorden de causa no conocida que suele afectar a pacientes jóvenes. La importancia de esta patología radica en que produce problemas sociales y psicológicos en los pacientes que lo padecen. Se estima que afecta al 0.6 al 1% de la población en la primera y segunda décadas de la vida (1).

Los pacientes afectos de hiperhidrosis primaria demandan un tratamiento que elimine los síntomas de manera eficaz y que los resultados se mantengan en el tiempo, con resultados estéticos buenos y con mínimos efectos colaterales. Hay diversos tratamientos médicos que con frecuencia son frustrantes y de efectos transitorios (1). La simpatectomía ha permitido mantener estos resultados en el tiempo (8). Los buenos resultados estéticos se han conseguido gracias al desarrollo de la simpatectomía toracoscópica y la utilización de instrumental de calibre progresivamente menor (11).

El problema que plantea la simpatectomía toracoscópica es que, a pesar de haber reducido el número de complicaciones (12-13), no está exenta de ellas y tampoco de las recidivas. Zacherl y Gossot publican una incidencia de complicaciones del 5.7% y 2.07%, respectivamente (13,12). En nuestra serie esta incidencia es del 3.3%. La tasa de éxito inicial descrita para la técnica se acerca al 100% (1,7,8), mientras que la tasa de fracaso inicial es de un 2% (1). Una de las causas posibles es la ausencia de sección del nervio de Kuntz. En el trabajo realizado por Cheng et al en 39 cadáveres (10), este nervio estaba presente en el 68% de los casos, y sólo en el 7.6% no encontraron nervio de Kuntz u otros rami comunicantes ascendentes. Lo más frecuente es que encontrar el nervio de Kuntz conectando T2 y T1. Sus fibras ascienden de forma paralela a la cadena simpática a una distancia media de esta de 7.3 mm. El segundo ganglio se localiza generalmente en el segundo espacio intercostal, generalmente en el borde superior de la tercera costilla. Estas variaciones son la causa de que la inervación simpática quede intacta después de la simpatectomía y pueden adoptar la función de las ramas nerviosas resecadas y causar recidiva de la hiperhidrosis. La sección de la cadena simpática por encima del segundo ganglión y la electrocoagulación de los cuerpos de las costillas permite eliminar todas estas ramas nerviosas ascendentes mejorando los resultados de la simpatectomía toracoscópica.




BIBLIOGRAFÍA

  1. Kaufmamn H. Primary Hyperhidrosis Evidence for Autosomal Dominant Inheritance. Clin Auton Res 2003,13(2):96-98.
  2. Gossot D. Sympathectomie Thoracique Endoscopique pour Hyperhidrose Palmaire. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris) Tecniques Chirurgicales Chirurgie Vasculaire 43-029-U, 1995.7P.
  3. Vallieres E. Endoscopic upper thoracic sympathectomy. Neurosurg Clin N Am. 2001;2(12):321-327.
  4. Drott C, Gothberg G, Claes G. Endoscopic Procedures of the Upper-Thoracic Sympathetic Chain. A Review. Arch Surg 1993;128:237-241.
  5. Neumayer CH. Efficacy and Safety of Thoracoscopic Sympathectomy for Hyperhidrosis of the Upper Limb. Results of 734 Sympathectomies. Ann Chir Gynaecol 2001;90(3):195-9
  6. Alric P, Branchereau P, Berther JP. Video-Assisted Thoracoscopic Sympathectomy for Palmar Hiperhydrosis. Results in 102 cases. Am Vasc Surg 2002;16(6):708-713.
  7. Herbst E, Plas R, Fugger, Fritsch. Endoscopic Thoracic Sympathectomy for Primary Hyperhidrosis of The Upper Limbs. A Critical Analysis and Long-Term Results of 480 Operations. Ann Surg 1994;220(1):86-90.
  8. Gossot D, Galetta D, Pascal A, Debrose D. Long-Term Results of Endoscopic Thoracic Sympathectomy for Upper Limb Hyperhidrosis. Ann Thorac Surg 2003;75:1075-9.
  9. Gossot D, Toledo L, Fritsch S, Celerier M. Thoracoscopic Sympathectomy for Upper Limb Hyperhidrosis: Looking for the Right Operation. Ann Thorac Surg 1997;64:975-8.
  10. Chung I, Chang-Seok, Koh K. Anatomic Variations of the T2 Nerve Root (Including The Nerve of Kuntz) and their Implications for Sympatectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123(3):498-501.
  11. Bo-Young, Bong-Suk, Young-Kyu. Microinvasive Video-Assisted Thoracoscopic Sympathectomy for Primary palmar Hyperhidrosis. Am J Surg 2001 181:540-542.
  12. Gossot D, Kabiri H, Caliandro R, Debrose D. Early complications of Thoracic Endoscopic Sympathectomy: A Prospective Study of 940 Procedures. Ann Thorac Surg 2001;71:1116-9.
  13. Zacherl J, Imhof M, Huber E et al. Video assistance reduces complications rate of Thoracoscopic Sympathectomy for hyperhidrosis. Ann Thorac Surg 1999;68:1177-81.