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Xavier Feliu Palà
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INTRODUCCIÓN

A principios de la década de los noventa algunos pioneros de la cirugía laparoscópica iniciaron el tratamiento de la hernia inguinal por esta vía, realizando cierre simple del defecto herniario. Los resultados no fueron brillantes pero permitieron desarrollar procedimientos intrabdominales de reparación protésica del defecto herniario (IPOM y TAPP). Sin embargo, estas técnicas precisaban entrar en la cavidad intradominal, con todos sus inconvenientes y riesgos.

Posteriormente, McKernan (1) desarrolló la vía totalmente extraperitoneal (TEP), basada en tres conceptos "a priori" atractivos: permite actuar en la pared abdominal sin entrar en cavidad, reduce las desventajas de la vía preperitoneal abierta en cuanto a la incomodidad del acceso y, por otra parte, permite tratar el defecto herniario donde se produce, en el plano posterior, colocando una prótesis preperitoneal que cubre todo el orificio miopectíneo. En resumen, la TEP reproduce los preceptos clásicos ampliamente divulgados por Nyhus y Stoppa en el acceso preperitoneal abierto, por lo que se trata de una mejora de una técnica clásica más que un procedimiento laparoscópico nuevo (2).

DESCRIPCIÓN TÉCNICA:

La TEP se desarrolla en el espacio situado entre el peritoneo y la pared muscular abdominal. Al ser un plano virtual debe crearse para permitir la introducción de CO2 y poder reparar la hernia.

Se han descrito diversas maneras de crear este espacio (insuflación directa de CO2 en el orificio inguinal externo, liberación digital o ayudada con el laparoscopio). Sin embargo, la forma mayoritariamente utilizada y que facilita la intervención es el uso de un balón de disección preperitoneal (BDP).

Existen diversos tipos de BDP que se diferencian en la forma (esférica, ovalada, anatómica) y en que sean total o parcialmente desechables.

La intervención se inicia con una incisión transversa 2 cm. por debajo del ombligo y a 1 cm. de la línea media infraumbilical. Con disección roma se visualiza la aponeurosis anterior del recto que se incide, desplazando externamente el paquete muscular de los rectos a fin de visualizar la aponeurosis posterior, estructura que utilizaremos para deslizar el balón de disección preperitoneal hasta la sínfisis púbica (2,3) (Fig. 1).

Algunos autores prefieren abordar el plano preperitoneal por línea media, en la unión de los rectos, si bien el descenso del balón disector sobre el peritoneo puede producir facilmente un desgarro peritoneal, mientras que la vaina posterior del recto tiene mayor consistencia, motivo por el que creemos es más recomendable.

Esta maniobra debe ejecutarse sin resistencias ya que si se realizan maniobras forzadas puede producirse un desgarro peritoneal, que dificulta y complica el proseguir con esta técnica.

Una de las ventajas más importantes del BDP es que permite la colocación de la óptica en su interior y disponer de visión directa de la maniobra de insuflación del balón (500-700 ml. de aire) para disecar el espacio preperitoneal.

Existen diversas estructuras que deben identificarse y que aseguran que estamos creando un espacio preperitoneal correcto:

• a) ligamento de Cooper, es el primer elemento anatómico que reconoceremos y nos servirá de referencia inicial.
• b) vasos epigástricos
• c) saco herniario

Cuando la hernia es bilateral esta maniobra se repite en ambos lados. Posteriormente se retira el trócar disector sustituyéndose por un trócar de Hasson o de sellado, iniciándose la disección del defecto herniario (Fig. 2)

DISCUSIÓN

La TEP es una técnica exigente que se desarrolla en un espacio muy reducido. Su éxito depende, en muchos casos, de la preservación de la integridad peritoneal y de una correcta localización de las estructuras anatómicas. La perforación peritoneal conlleva un aumento del tiempo quirúrgico y de conversiones (4).

Por ello, nos parece de enorme utilidad el uso de un BDP ya que permite una disección amplia del espacio preperitoneal, bajo control visual, disminuyendo el tiempo quirúrgico y la posibilidad de lesión peritoneal. Además, en las hernias directas, reduce completamente el defecto herniario en muchos casos.

En su contra, algunos autores opinan que puede dejar de usarse y contribuir con ello a la reducción del coste de la hernia laparoscópica (5,6,7), si bien aumenta el sangrado en el campo quirúrgico, el enfisema subcutáneo y, en cirujanos poco habituados con la técnica, pueden confundirse las referencias anatómicas (4-8)

En resumen, creemos que el BDP es un instrumento útil que facilita la realización de la TEP.

BIBLIOGRAFÍA

1. McKernan BJ, Laws HL. Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach. Surg Endosc 1993;7:26-28.
2. Feliu Palà X. Reparación por via laparoscópica de la hernia inguinal. Via preperitoneal (TEP). En: Hernia Inguinocrural. F. Carbonell Tatay. Ethicon. Asociación Española de Cirujanos. Valencia 2001. Capítulo 22. Pág:251-260.
3. Benchetrit S, Brault JA. Intérêt du trocart a ballonet PDB dans les hernioplasties sous coelioscopie voie totalement extra-peritoneale. J Coelio-Chir 1994;11:42-45.
4. Feliu Palà X, Martín Gómez M, Morales Conde S, Fernández Sallent E. The impact of the surgeon´s experience on the results of laparoscopic hernia repair. Surg Endosc 2001;15:1467-1470.
5. Swanstrom LL. Laparoscopic hernia repairs. The importance of cost as an outcome measurement at the century’s end. Surg Clin North Am 2000;80:1341-1351.
6. Ferzli G, Sayad P, Huie F, Hallak A, Usal H. Endoscopic extraperitoneal herniorrhaphy. A 5-year experience. Surg Endosc 1998;12:1311-1313.
7. Wellwood J, Scullpher M, Stoker D, Nicholls GJ, Geddes C, Whitehead A et al. Randomised controlled trial of laparoscopic versus open mesh repair for inguinal hernia: outcome and cost. Br Med Journal 1998; 317: 103-110.
8. Knook MTT, Weidema WF, Stassen LPS, van Steensel CJ. Endoscopic total extraperitoneal repair of primary and recurrent inguinal hernias. Surg Endosc 1999;13:507-511.