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EXPLORACIÓN LAPAROSCÓPICA DE ADHERENCIAS POSTQUIRÚRGICAS.
ROL DE LA MEMBRANA REABSORBIBLE DE CARBOXIMETILCELULOSA Y HIALURONATO DE SODIO. REPORTE DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA.


Mariano Palermo *
Jeffrey W. Milsom **.

New York Presbyterian Hospital
Weill College of Medicine
Department of Surgery
Division of Minimally Invasive Surgery
525 East 68th Street
Box 172
New York, NY 10021
USA

* Medico Residente de Cirugía General. Hospital Prof. A. Posadas. Buenos Aires, Argentina. E-mail: [email protected] / [email protected]
** Jefe de la Sección de Coloproctología, del Departamento de Cirugía General. The New York Presbyterian, The University Hospital of Columbia and Cornell. New York, NY 10021.USA.


RESUMEN

INTRODUCCIÓN
La formación de adherencias posquirúrgicas luego de una laparotomía puede observarse en el 95 % de los pacientes. Las adherencias o bridas son cicatrices internas formadas tras el trauma quirúrgico debido a procesos complejos que ocurren en los tejidos lesionados y en el peritoneo. En la mayoría de los pacientes estas bridas no generan sintomatología alguna, pero en algunos de ellos pueden relacionarse con importantes consecuencias clínicas. La obstrucción intestinal es la consecuencia más severa de las bridas. Del 30 al 41% de los pacientes requiere una reintervención quirúrgica dado que las bridas ocasionan obstrucción del intestino delgado (65–75%). Pueden producir además infertilidad secundaria en la mujer y dolor abdominal y pelviano crónico (1).
Con el advenimiento de la cirugía laparoscopica, la formación de bridas es menos frecuente, pero estas aunque en menor medida también se desarrollan tras este tipo de cirugía (2).
Las consecuencias de las bridas posquirúrgicas afectan principalmente a los pacientes, pero también a los cirujanos y a todo el sistema de salud, por ello es importante la detección de pacientes potencialmente predispuestos a la formación de bridas, no solo para su prevención sino para la realización de un tratamiento oportuno y precoz.
A continuación se presenta un caso y una revisión de la literatura de la exploración laparoscópica y la introducción en la cavidad abdominal de Seprafilm“, una membrana reabsorbible de carboximetilcelulosa y hialuronato de sodio, en una paciente con un síndrome oclusivo de intestino delgado post-proctocolectomia total laparoscópica y múltiples episodios de oclusión intestinal.

CASO CLÍNICO
Paciente de sexo femenino de 34 años de edad, en estudio desde 1995 por presentar enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa). La paciente requirió varios ingresos en el Servicio de Cirugía Colorrectal, desde el diagnóstico, por presentar descompensación de su patología de base, que era refractaria al tratamiento médico.
En abril del 2000, tras varias sesiones de ACTH, se decide optar por un tratamiento quirúrgico. Se realizó una proctocolectomía total con reservorio ileal en “J” por vía laparoscópica. El resultado de la anatomía patológica de dicha cirugía informó de pieza de proctocolectomia total con moderada actividad ulcerativa crónica y proctosigmoiditis.
La paciente evolucionó con buen estado general por lo que fue dada de alta para su posterior control por consultorios externos. En tales controles posteriores la paciente evolucionó satisfactoriamente. Al mes comenzó a manifestar signos de oclusión intestinal y dolor en la región anal donde fue confeccionado el reservorio ileal. En octubre del mismo año se decidió una exploración del reservorio mediante sigmoidoscopia sin encontrar alteraciones intrínsecas en el mismo. La sintomatología presentada por la paciente cedió espontáneamente al cabo de algunos días.
En octubre del 2001, la paciente volvió a consultar por signos de oclusión intestinal. Tras la realización de los estudios pertinentes, la paciente fue explorada mediante laparoscopia realizándose una enterolisis de adherencias en la región del reservorio ileal y dilatación anal por presentar estenosis anal, en otra institución.
En enero de 2002 fue reintervenida quirúrgicamente realizándose una anuplastia, y explorándose el reservorio ileal, constatándose la normalidad del mismo, que estaba sano y sin fístula anal.
En octubre de 2003 la paciente consultó nuevamente por presentar signos de obstrucción intestinal y dolor en la región del reservorio ileal. Se realizó rutina de laboratorio sin particularidades y tránsito de intestino delgado donde se informaba de la presencia de un reservorio ileal sin alteraciones en el relleno y sin anormalidades intrínsecas. La paciente fue llevada al quirófano donde se le realizó una laparoscopia exploradora, utilizando un trócar de 10 mm y otro de 5 mm en flanco derecho y un trócar de 5 mm en región umbilical, para una óptica de 5 mm. Al realizar la exploración laparoscópica se encontró una adherencia dominante importante en la región donde fue confeccionado el reservorio ileal y otras bridas mas pequeñas (Fig.1). Se seccionó la brida dominante sintomática y se actuó de mismo modo con las otras bridas mas pequeñas (Fig.2). Se exploró el resto de la cavidad abdominal y el reservorio ileal sin encontrar anormalidades.
Antes de finalizar la exploración laparoscópica se introdujo en la cavidad peritoneal una membrana reabsorbible de carboximetilcelulosa y hialuronato (Seprafilm“ Adhesion Barrier de Genzyme Biosurgery“) (Figs. 3 y 4), para así evitar la formación de nuevas adherencias intestinales con la consecuente obstrucción de intestino delgado. La membrana de Seprafilm“, es seccionada en pequeñas partes e introducida en la cavidad abdominal con un instrumento cilíndrico de 10 mm. Este instrumento cuenta con un émbolo que permite esparcir los pequeños fragmentos de Seprafilm“ dentro de la cavidad abdominal.
La paciente evolucionó satisfactoriamente, tolerando dieta y deambulando el primer día postoperatorio. Fue dada de alta hospitalaria a los 2 días de la cirugía. Luego de tres meses, su evolución es favorable, sin recurrencia del dolor abdominal ni de sintomatología de oclusión intestinal.

DISCUSIÓN
La formación de adherencias posquirúrgicas puede generar importantes consecuencias para los pacientes, los cirujanos y todo el sistema de salud, debido básicamente a los reingresos y frecuentes consultas de estos pacientes por síndromes de oclusión intestinal en la mayoría de los casos, como también problemas de infertilidad en la mujer y dolor abdominal y pelviano crónico. Nos parece que se debe intentar identificar a los pacientes potenciales formadores de adherencias para así poder prevenir la formación de estas.
Numerosos procedimientos han sido propuestos para la prevención de la formación de bridas postoperatorias, tales como la utilización de agentes tópicos, drogas antiinflamatorias, agentes físicos, anticoagulantes, fibrinolíticos y sustancias coloides con diferente éxito. Lo cierto es que no se ha logrado disminuir la formación de adherencias postoperatorias tras la cirugía abierta.
Se han realizado, y hasta el momento parecería haber un efecto beneficioso, numerosos estudios en modelos animales con la introducción de una membrana reabsorbible de Carboximetilcelulosa y Hialuronato de sodio (Seprafilm“) (3,4). Esta membrana reduciría en modelos animales la formación de adherencias postquirúrgicas debido a su composición de hialuronato de sodio. Este es un agente de alto peso molecular en el que las células pueden proliferar, migrar y diferenciarse, como ocurre en el cuerpo humano en el líquido sinovial de las articulaciones, en el humor vítreo y en la piel. También hay evidencias que avalan que el hialuronato juega un rol importante en la reparación y regeneración celular (3). El hialuronato de sodio en una sustancia altamente viscosa capaz de cubrir superficies dañadas, produciendo así una barrera y evitando la formación de adherencias. Por eso lo indicado es introducir estas membranas en el acto quirúrgico, ya que es entonces cuando se inicia el proceso de formación de las adherencias. Si bien en los seres humanos su acción no esta comprobada, también parecería disminuir la formación de adherencias. Debido a la falta de evidencias fuertes sobre este tema, no es posible obtener conclusiones certeras. Sería preciso realizar ensayos clínicos controlados aleatorizados para comparar la evolución y el seguimiento de pacientes con la utilización de la membrana de carboximetilcelulosa y hialuronato de sodio y sin esta.
La cirugía laparoscópica es una excelente opción para la resolución de adherencias posquirúrgicas, dados los efectos beneficiosos de la laparoscopia como menor dolor postoperatorio, menos días de hospitalización, más rápida reinserción laboral, efectos cosméticos y la no realización de una laparotomía con la consiguiente reducción de infecciones de la pared abdominal (5,6).
Por lo tanto concluimos que el abordaje laparoscópico es una excelente opción en pacientes con sintomatología de oclusión de intestino delgado y sospecha de adherencias.
En el presente articulo se describe un nuevo método para la introducción dentro de la cavidad abdominal de este nuevo agente. La introducción de este agente por la vía laparoscópica nos permite la posibilidad de obtener una reducción en la formación de bridas posquirúrgicas, con escaso trauma abdominal.
Todavía no esta demostrado mediante evidencias fuertes, que la introducción de membranas reabsorbibles de carboximetilcelulosa y hialuronato de sodio, en la cavidad abdominal reduzca la formación de adherencias posquirúrgicas pero parecería tener un efecto beneficioso en la reducción de formación de estas. Se requiere de ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECCA) para demostrar finalmente este efecto de las membranas reabsorbibles.

BIBLIOGRAFÍA
1. Harold Ellis, Brendan J Moran, Jeremy N Thompson, Michael C Parker, Malcolm S Wilson, Don Menzies, Alistair McGuire, Adrian M Lower, Robert J S Hawthorn, Fiona O’Brien, Scot Buchan, Alison M Crowe. “Adhesion-related hospital readmissions after abdominal andpelvic surgery: a retrospective cohort study”. THE LANCET May1, 1999.Vol 353, 1476–80.
2. Hans Joachin Duepree, MD, Anthony Senagore, MS,MD,FACS,FASCRS, Conor P Delaney, MCH, PhD, FRCSI, Victor Fazio, M.D, FACS. Does mean of access affect the incidence of small bowel obstruction and ventral hernia after bowel resection ? Laparoscopy vs Laparotomy. J. Am. Coll. Surg. August 2003. Vol 197 No. 2 Pag. 177-181.
3. M. Mahir Ozmen, MD, MS, FACS, A. Kessaf Aslar, MD, M. Cem Terzi, MD,
Levent Albayrak, MD, and Metin Berberog¢lu, MD. “Prevention of Adhesions by Bioresorbable Tissue Barrier Following Laparoscopic Intraabdominal Mesh Insertion”. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 2002, Vol. 12, No. 5, pp. 342–346.
4. Michael L. Baptista, MD, Margaret E. Bonsack, MS, and John P. Delaney, MD, PhD, Seprafilm reduces adhesions to polypropylene mesh Surgery. July 2000. Volume 128, Number 1. 86-92.
5. C. L. Garrard,1 R. H. Clements, L. Nanney, J. M. Davidson, W. O. Richards. Adhesion formation is reduced after laparoscopic surgery Surg Endosc (1999) 13: 10–13.
6. David Feuer, John Shepherd. A review of the management of small bowel obstruction Ann R Coll Surg Engl 1999; 81: 320-8