La primera colposacropexia laparoscópica fue realizada en 1994 por Nezhat. Con su primera serie publicada, se aprecian una extraordinarios resultados quirúrgicos, que serían comparables a los obtenidos con la cirugía abierta convencional, aportando al mismo tiempo unas importantes ventajas en lo que a recuperación del paciente, como el control analgésico, se refiere. Se consiguen disminuir tantos los requerimientos analgésicos, como la estancia hospitalaria, reduciéndose también el tiempo que la paciente tarda en recuperar sus actividades cotidianas tras la cirugía.

Sería diez años más tarde, en 2004, cuando la nueva cirugía robótica se incorporara a este tipo de intervenciones, aportando fundamentalmente las ventajas que por todos son conocidas en cuanto a visión tridimensional, ergonomía del cirujano, comodidad y precisión quirúrgica...

A continuación explicaremos paso a paso, la técnica quirúrgica, tal y como se viene realizando en nuestro Hospital desde nuestra reciente incorporación a la cirugía robótica, en 2006.

1. Colocación de la paciente

• Decúbito supino en posición de litotomía baja, con discreta abducción de miembros inferiores, que nos permita la introducción de una valva vaginal o tallo de Hegar
• Protección de los hombros con almohadillas acolchadas o de silicona
• Trendelenburg de al menos 30º, que deberá ser mayor en pacientes obesas o con características anatómicas que dificulten la cirugía.

2. Colocación de los trócares (Figs. 1 y 2)

• Trócar supraumbilical de Hasson que se colocará mediante abordaje abierto. En aquellas pacientes que sean muy corpulentas o de grandes dimensiones se optará por colocar el trócar a nivel infraumbilical con el fin de facilitar la cirugía.
• Colocación de los trócares del robot, equidistantes del trócar umbilical a ambos lados de la línea media, intentando conseguir una triangulación de los mismos
• Trócar de 12mm a nivel de FID, a dos traveses de dedo de la espina iliaca antero superior, Este trócar será utilizado por el ayudante para utilización de material que no puede ser utilizado con el robot, como por ejemplo hemoclips, aspirador...
• En ocasiones nos puede ser muy útil la colocación del cuarto brazo del robot, para la tracción del colon izquierdo o del útero.
• Si el cirujano de campo lo precisa, se puede colocar un segundo trócar accesorio de 5mm para facilitar la cirugía.

Fig. 1. Colocación de los trócares		Fig. 2. Posición definitiva de los puertos

3. Preparación del promontorio sacro

• Liberación del colon izquierdo y tracción del mismo hacia lateral, identificando la grasa del promontorio sacro. El ayudante mediante la pinza o el aspirador identificará la zona del promontorio que se habrá de disecar.
• Apertura de peritoneo parietal y disección de la grasa presacra hasta identificar el ligamento vertebral anterior.

Fig. 3 . Apertura del peritoneo hacia el Douglas

4. Apertura del peritoneo del mesorrecto hacia el fondo de saco de Douglas (Fig. 3)

• Mediante tracción del anejo derecho, en el caso de que la paciente no esté histerectomizada,  se procede a la apertura del peritoneo parietal, en dirección hacia el ligamento uterosacro derecho.
• Apertura de un ojal a nivel del ligamento ancho derecho, a través del cual, en un paso posterior pasaremos la malla de polipropileno.

5. Disección Vaginal Posterior

• Apertura del fondo de saco de Douglas hasta identificar el recto y los músculos elevadores del ano.
• Fijación de la malla de polipropileno a ambos músculos elevadores del ano y cara posterior de la vagina (Fig. 4).

Fig. 4 . Malla fijada con puntos a la cara posterior de la vagina

6. Disección Vaginal Anterior

• Introducción de valva vaginal y tracción de la misma para facilitar la liberación de la cara anterior de la vagina (Fig. 5).
• Apertura del peritoneo a nivel del fondo de saco vésico-vaginal, desde el ligamento uterosacro derecho hacia el izquierdo.
• Fijación de la malla con puntos sueltos de polipropileno a los ligamentos uterosacros y cara anterior-cúpula vaginal.

Fig. 5 . Exposición de la cara anterior de la vagina mediante la valva

7. Paso de la malla a través del ligamento ancho derecho (Fig. 6)

• Si se hubieran colocado dos mallas, se fijarán ambas entre sí con puntos sueltos de material irreabsorbible monofilamento o trenzado.
• En el caso de que sea una única malla con forma de “Y” se procederá a su paso a través del ojal previamente realizado en el ligamento ancho.

Fig. 6 . Paso de la malla a través del ojal del ligamento ancho derecho

8. Tracción de la malla y fijación al promontorio sacro

• El ayudante colocará la malla a nivel del promontorio, manteniendo una tracción suficiente para corregir el prolapso.
• Mediante puntos sueltos de material irreabsorbible monofilamento se fijará la malla al ligamento vertebral anterior, teniendo la precaución de no lesionar la arteria sacra media (Fig. 7).
• En el caso de que se produzca lesión de la arteria sacra media se procederá a anudar la sutura para controlar la hemostasia.
• Una alternativa a la sutura, sería la utilización de “tacks” para la fijación de la malla.

Fig. 7. Fijación de la malla al promontorio sacro		Fig. 8. Comprobación de la correción del prolapso

9. Peritonización de la malla

• Una vez comprobada la correcta corrección del prolapso se procede al cierre del peritoneo mediante una sutura continúa de material reabsorbible (Fig. 8).

10. Finalización de la intervención

• Revisión de la hemostasia
• Retirada de los trócares bajo visión
• Cierre de los orificios de los trócares