I. INTRODUCCIÓN

Los buenos cirujanos hacen buena cirugía con las herramientas que ellos eligen.
Los mejores cirujanos hacen el esfuerzo de estar al día
sobre cualquier instrumental que puedan elegir

Gregory T Absten

La hemostasia quirúrgica agrupa todos los procedimientos técnicos que el cirujano emplea para controlar la hemorragia que se produce en el acto operatorio. Los procedimientos quirúrgicos al seccionar tejidos, producen inevitablemente soluciones de continuidad en el sistema vascular, unas veces a nivel de la macrocirculación y siempre en la microcirculación. La consecuencia es la hemorragia operatoria, sea arterial o venosa, y los fenómenos generales consiguientes, hipovolemia e hipoperfusión tisular, cuando el sangrado sobrepasa cierto límite, llegando incluso al shock hipovolémico.

Generalmente, el cirujano es capaz de resolver la hemorragia operatoria empleando una adecuada técnica hemostática. Sin embargo, la hemorragia difusa coagulopática oculta los vasos sangrantes y dificulta la hemostasia siendo, con frecuencia, mucho más difícil  de detener y, a veces, imposible de controlar. Es el caso de los pacientes con traumatismo grave que sufren coagulopatía multifactorial cuya severidad está directamente relacionada con la intensidad de la lesión traumática. La activación sistémica de la coagulación y la fibrinolisis contribuyen a esta coagulopatía que recuerda una CID y es el resultado de la sinergia de diversos factores: coagulopatía de consumo, fibrinolisis excesiva, hipotermia, síndrome multitransfusional y alteración del equilibrio ácidobase1

Las hemorragias quirúrgicas anormales y preocupantes para el cirujano se pueden producir  durante el acto quirúrgico o inmediatamente después. La cuantía del sangrado peri y postoperatorio puede variar ampliamente entre los diferentes procedimientos, y se relaciona tanto con factores quirúrgicos como no quirúrgicos. Entre los factores no quirúrgicos cabe citar la hipotermia, acidosis, coagulopatía de consumo y dilucional, fármacos que interfieren con la coagulación, déficit previo de factores de la coagulación y  trombopatías. Pero la hemorragia quirúrgica no depende exclusivamente del  sistema de la coagulación, ya que hay otros factores que son decisivos en la aparición de sangrado peri y postoperatorio como el tipo y duración de la intervención, si se trata de cirugía urgente o programada, la habilidad del cirujano, los cuidados anestésicos peri y  postoperatorios y las características individuales de los pacientes. Así, en el contexto del trauma y la cirugía de urgencia, la exanguinación es la causa del fallecimiento en el 39% de los casos, y este porcentaje es aún mayor si las complicaciones tardías (transfusión masiva y fallo multiorgánico) se atribuyen también a la hemorragia masiva2

En ocasiones, el paciente presenta una hemorragia quirúrgica inexplicable. Cuando  aparece terminada la intervención y cerrada la cavidad, la causa hay que buscarla en primer lugar en un error técnico como el fallo de una ligadura o sutura o el desprendimiento de una escara de electrocauterio demasiado extensa y profunda, o en una hemorragia en sábana, inicialmente asumible, que ha aumentado al recuperar el paciente la tensión arterial en el postoperatorio inmediato.

El riesgo de hemorragia incontrolable durante los procedimientos quirúrgicos se puede reducir optimizando la valoración preoperatoria del paciente, interrumpiendo en el plazo de tiempo adecuado la administración de fármacos que interfieren con la función plaquetaria o la coagulación, manteniendo la normotermia durante la intervención y asociando técnicas propiamente quirúrgicas.

La utilización de agentes farmacológicos prohemostáticos puede proporcionar un beneficio adicional en pacientes con hemorragia difusa en los que la hemostasia quirúrgica es difícil de conseguir o en aquellos casos en los que existe un defecto hemostático específico subyacente.