TÉCNICA LAPAROSCOPICA

El neumoperitoneo se realiza con la aguja de Verres de punción abdominal, con la misma técnica que en la laparosco-pia electiva, en la región paraumbilical; o con la técnica abierta con trocar de Hasson. La existencia de material de laparosco-pia desechable (dos trócares de 3 mm, una aguja de punción y una óptica de 2 mm), permite la realización de esta exploración en la UCI o en la sala de urgencia. La laparoscopia puede ser realizada en 15-30 minutos, con anestesia local y ligera seda-ción intravenosa.

Posición del paciente.
Si se sospecha patología del hemiabdomen superior, el paciente se coloca decúbito supino, con piernas abiertas y apoyadas sobre perneras, para que el cirujano pueda colocarse entre ellas. Si por el contrario se van a explorar el hemiabdo-men y la cavidad pelviana, el paciente debe estar en ligero an-tiTrendelemburg, con el cirujano situado su izquierda.

1. LESIONES TUBULARES DIGESTIVAS

1.1. Perforaciones digestivas
Se suele encontrar acúmulo de líquido amarillento - verdoso en la gotiera parieto-cólica derecha (fig. 1). La existencia de este signo es por si mismo indicativo de tratamiento quirúrgico, por vía abierta o laparoscópica, si se tiene experiencia en esta cirugía. En algunos casos no se descubre directamente la lesión, pero podemos encontrar signos indirectos: (aquí van las la figuras 1 y 2)
La exploración de la cavidad abdominal puede realizarse movilizando con maniobras cuidadosas las asas intestinales y el epiplon con instrumental laparoscópico. Más difícil será encontrar las perforaciones localizadas en el retroperitoneo (tercera porción duodenal) y las lesiones pancreáticas, pero afor-tunadamente estas lesiones son menos frecuentes.
La cirugía laparoscópica del ulcus péptico perforado acorta el tiempo de hospitalización, con menor morbilidad y más confort del paciente. La técnica quirúrgica deberá ser la misma que en la cirugía convencional. La cirugía definitiva deberá predominar sobre la simple sutura de la perforación, pero esto es solo posible cuando se tiene experiencia en cirugía laparoscópica.

1.2. Oclusión intestinal
En los casos de oclusión muy evolucionada, la distensión del abdomen puede dificultar en gran medida la manipulación laparoscópica de las asas intestinales y la localización de la lesión responsable del cuadro clínico (fig. 3).

Los mejores resultados se obtienen cuando existen adherencias únicas en forma "bandeleta" (fig. 4 y 5). Se puede producir una perforación intestinal yatrogénica cuando existen adherencias múltiples peritoneales y entre las asas, y cuando hay distensión e isquemia intestinales (fig. 6).

1.3. Obstrucciones de colon por enfermedad maligna
Se pueden resolver por cirugía laparoscópica, realizándose un procedimiento de Hartmann o una colostomía descompresiva. La tendencia actual es la resección primaria, abierta o laparoscópica.

1.4. Diverticulitis perforada sin contaminación fecal
En estos casos la exploración laparoscópica se completa con aspiración y lavado de la cavidad, colocación de drenajes e instauración de antibioterapia. Si existe contaminación fecal de la cavidad, es obligada la conversión a cirugía abierta convencional.

1.5. Apendicitis aguda
El beneficio en la apendicectomía laparoscópica esta fuera de toda duda, sobre todo en mujeres jóvenes, en las que se pueden evitar un 30% de operaciones innecesarias aplicando métodos laparoscópicos. También es muy eficaz en pacientes obesos, en los que serán necesarias grandes incisiones abdominales, así como en pacientes con situaciones ectópicas del apéndice.

6. Colecistitis aguda
La colecistectomía laparoscópica por colecistitis aguda se asocia a una incidencia de conversión superior a la de la colecistectomía por colelitiasis simple, y también a un tiempo quirúrgico más largo. Además, la realización de la técnica en estos casos requiere experiencia para efectuar correctamente la identificación del pedículo biliar, la mayor parte de las veces recubierto por adherencias inflamatorias.
Es recomendable realizar en estos casos colangiografías peroperatorias y debe efectuarse la conversión a cirugía abierta siempre que la vía laparoscópica deje de ser segura.
Actualmente la mayoría de los cirujanos con experiencia en cirugía laparoscópica preconizan esta vía para la colecistitis aguda, ya que no plantea diferencias significativas con respecto a la cirugía abierta en cuanto a duración del procedimiento, posibilidad de realizar colangiografías peroperatorias y morbilidad y mortalidad, y además aporta las ventajas de la laparoscopia.