INTRODUCCIÓN

Datos de la “American Cancer Society” cifran en 32.000 el numero esperado de norteamericanos diagnosticados de cáncer renal en el 2004, un tercio de los cuales en estadios localmente avanzados o ya metastáticos. Se calculaban en 12.000 las muertes esperadas durante el mismo año. Para ese mismo periodo se estimaba que el cáncer de riñón alcanzaría el séptimo lugar entre los cánceres del varón con una incidencia del 3% y seria responsable del 3% de las muertes por cáncer en el varón.
Es todavía mas frecuente en varones que en hembras y los datos de la SEER (Surveillance Epidemiology and End Results) muestran un aumento lento pero constante en la incidencia del cáncer de riñón durante la última década a expensas del aumento en la tasa de tumores localizados pero también en la de tumores avanzados (1).
Al margen del aumento real en la incidencia, qué duda cabe que el uso indiscriminado de la ultrasonografia ha contribuido sustancialmente al diagnóstico de pequeñas masas renales, que otrora pasaban desapercibidas y de las que en general desconocemos la historia natural, si bien los escasos análisis retrospectivos parecen indicar que el crecimiento anual de esas pequeñas masas se cifra en una media de 0.12-0.49 cm. por año (2-4).
Una reciente revisión retrospectiva de la Clínica Mayo demuestra que de las 2.935 masas renales operadas entre 1970 y 2000, el 12.8% fueron de estirpe benigna siendo su diámetro medio 4.2 cm. Por otra parte, en la misma serie, en las lesiones malignas parece existir una directa asociación entre el tamaño y la proporción de tumores de bajo grado (Tabla I) (5).

Tabla I . Proporción de tumores renales de bajo grado (en %) según los diferentes tipos histológicos y en relación al diámetro tumoral. Serie de la Clínica Mayo 1970-2000.(Modificado de Frank I. et al.) (5).

Datos preliminares sobre el estudio de la EORTC 30904 comparando cirugía renal radical con cirugía parcial en masas con diámetro máximo de 4 cm. demuestran que el porcentaje de lesiones benignas asciende al 15% en cada grupo. Otros autores sugieren incluso un porcentaje mayor de lesiones benignas de hasta el 22% cuando se analizan las masas renales menores de 4 cm de diametro (6).
Los datos que se infieren de las grandes series de cirugía parcial demuestran tasas de supervivencia especifica a 5 y 10 años superiores al 90% (7) y los registros de cáncer de Riñón de la Cleveland Clinic y de la UCLA sugieren que diámetros tumorales de 4.5-5 cm. predicen la sobrevida especifica (8,9).
De todo lo anterior podemos concluir que asistimos a un aumento progresivo del diagnóstico de masas renales de pequeño tamaño y que el porcentaje de masas benignas en esa muestra parece ser considerable. En segundo lugar podemos afirmar que aun en ausencia de resultados a largo plazo de los estudios comparativos en curso (EORTC 30904), la nefrectomía parcial es una opción perfectamente viable con resultados extrapolables a los de la cirugía radical en casos de tumores renales de pequeño tamaño (hasta 4 cm. de diámetro).
Optimizar el tratamiento de esas pequeñas masas renales tiene dos objetivos: la máxima conservación de la masa renal funcionante y la disminución de la morbilidad del tratamiento. Si bien es cierto que la nefrectomía parcial cumple el primero de estos propósitos, no es una cirugía exenta de complicaciones y sobre todo comporta una cicatriz (lumbotomía) con una alta morbilidad (10). La nefrectomía parcial laparoscópica, que obvia la molesta cicatriz, es una cirugía de extrema dificultad y que no está al alcance de todos los centros (11).

Crioterapia en masas renales

El tratamiento ablativo de las masas renales emerge como una alternativa viable cuando se pretende control local y se desea evitar la cirugía parcial o total. Los tratamientos ablativos aúnan las ventajas del control laparoscópico (o radiológico) a las de un tratamiento minimamente invasivo y que preserva el parénquima renal no tumoral.
Al margen de aquellos casos de diagnóstico incidental en presencia de riñón contrateral sano y en ausencia de comorbilidad, los tratamientos ablativos son de elección en determinadas situaciones clínicas en las que la ablación es preferible a la resección, por ejemplo en casos de progresivo desarrollo tumoral durante el curso de la vida como seria la enfermedad de Von Hippel Lindau o en pacientes con insuficiencia renal o monorrenos, así como en aquellos que con limitada expectativa de vida no son tributarios de una cirugía agresiva.
Entre los distintos métodos ablativos, crioterapia y radiofrecuencia han superado en la actualidad la fase experimental, si bien ambos se encuentran todavía en fase de desarrollo clínico. La primera, en la que tenemos experiencia, es el objeto de nuestra descripción.

Principios de la Crioablación

La crioterapia es el tratamiento del tejido mediante la formación de hielo o congelado.Durante el proceso de crioablación, la energía se extrae del tejido diana mediante una criosonda insertada en el tumor que, a medida que el calor disminuye, produce congelación del tejido y formación de una bola de hielo alrededor de la criosonda. La congelación y ulterior calentamiento producen la muerte celular por diversos mecanismos. Durante el tratamiento propiamente dicho, la crioterapia produce lesión celular directa pero también lesión tisular global o indirecta por daño irreversible en la microvascularización.
A diferencia de lo que ocurre en la radioterapia, el mecanismo de acción de la crioterapia no depende de las características nucleares de la población tumoral sino de la exposición del tumor a un proceso letal de enfriamiento a temperatura de congelación. La supervivencia de las células depende no solamente de los ciclos de congelación y calentamiento sino de la temperatura mas baja que se alcanza durante el proceso y del tiempo transcurrido a temperaturas subcero. Una vez mas se cumple en este procedimiento ablativo la ecuación térmica en que la cantidad de muerte celular es proporcional a la temperatura crítica y al tiempo durante el que esta se mantiene.
Durante la crioablación, se forma hielo en el exterior de la célula con lo que aumenta la concentración de agua en el espacio extracelular. La membrana lipídica de la célula impide en esta primera fase la formación de hielo intracelular por lo que se produce un estado de imbalance osmótico entre el ambiente extra y el intracelular. Posteriormente y a medida que los solutos escapan de la célula, se iguala la concentración intra y extracelular produciéndose la formación de hielo intracelular y el estallido osmótico de la célula (12). El calentamiento posterior hasta temperaturas de 0ºC incrementa la lesión celular, por lo que cada uno de los ciclos de enfriamiento se sigue de un ciclo de calentamiento al objeto de optimizar la cantidad de la ablación.La mayoría de la bola de hielo experimenta bajas temperaturas que causan deshidratación celular por el mecanismo de imbalance osmótico (13).
En las horas y días siguientes se produce el daño indirecto del tejido. Las células endoteliales de los pequeños vasos sanguíneos que han resultado dañadas por efecto directo durante la formación de la bola de hielo contribuyen al proceso tromboembólicoendovascular creándose un ambiente isquémico que contribuirá a la muerte celular diferida (14).
Varios artículos señalan que la integridad de estructuras cercanas a la bola de hielo, como el sistema colector, no esta comprometida por la exposición a las bajas temperaturas criogénicas salvo en caso de punción directa (15).
Los gases empleados para enfriamiento son el argón, debido a su facilidad de manejo, y menos frecuentemente el nitrógeno. Para calentar o descongelar se emplea helio.
De manera general se admite en la literatura que el congelado debe conseguirse de unamanera rápida mientras que el calentamiento se realiza de manera lenta. En contra de la teoría del calentamiento pasivo preconizada por la mayoría de los clínicos, que este se consiga de manera activa o pasiva no parece influenciar la cantidad de necrosis. Es consenso que el numero mínimo de ciclos de congelado/calentamiento que deben realizarse durante el tratamiento es de dos.
Se ha demostrado experimentalmente que la criodestrucción renal produce ablación tisular completa. Dos ciclos de congelación producen mayor área de destrucción que un solo ciclo independientemente de que el proceso de calentamiento sea activo o pasivo. El tipo de calentamiento no afecta a la cantidad de tejido dañado (16).
La crioablación puede conseguirse mediante el empleo de una sonda única de diámetro variable desde 2.4 mm hasta 5 mm. o mediante el empleo de múltiples sondas finas (17 gauge) de 1.47 mm diametro. El diámetro de la sonda única o el número de sondas finas dependerán del tamaño tumoral a tratar.
La temperatura es parámetro no solo clave sino también el mas fácil de medir durante la crioterapia. El objetivo de la crioterapia es alcanzar temperaturas en el tejido a destruir iguales o por debajo de la temperatura letal. La temperatura necesaria para producir necrosis completa depende del tipo de célula y es diferente según la estirpe del órgano.
La temperatura que se ha relacionado con la necrosis celular de la célula renal en estudios “in vitro” es de –19.4oC (17,18). La necrosis completa se inicia a 3.1 mm dentro del limite ecograficamente visible de la bola de hielo. Lamentablemente los estudios no se han confirmado “in vivo” mediante escisión de la masa renal inmediatamente después de crioterapia y por lo tanto desconocemos si la temperatura testada “in vitro‘ se relaciona con destrucción tumoral completa.Por extensión de los estudios realizados en tejido prostático se admite que en los protocolos de tratamiento el objetivo es conseguir temperaturas de– 40o Co inferiores.
Actualmente la temperatura puede monitorizarse mediante termo sensores colocados en el margen tumoral o mediante la verificación y seguimiento ecográficos de la bola de hielo. La temperatura en la periferia del tumor debe ser la necesaria para producir necrosis.