MATERIAL Y MÉTODO

Técnica quirúrgica laparoscópica

Si bien la crioablación de las masas renales puede realizarse mediante control ecográfico, CT o RMI, describiremos a continuación su realización bajo control visual laparoscópico.
La vía de abordaje depende de la situación del tumor. Esta será transabdominal cuando el tumor se encuentre situado en la cara anterior del riñón y retroperitoneal en aquellos casos en que el tumor se localice en la cara posterior o en la convexidad dorsal del órgano.
Puesto que no se han demostrado lesiones del sistema colector salvo en caso de punción directa, no seria necesaria la identificación y liberación del uréter. Sin embargo y hasta mayor abundancia de datos nosotros todavía aconsejamos la liberación y rechazo medial del uréter en aquellos casos en que el tumor esta en contacto directo con el uréter, esto es tumores de localización medial y en el polo inferior del riñón.
La colocación de los puertos de entrada es la utilizada de manera standard para el abordaje renal. Una vez localizado el riñón, se procede a la apertura de la fascia de Gerota y la disección del plano entre la grasa perirenal y el parénquima hasta localizar el tumor. La grasa peritumoral se diseca y se envía para examen anatomopatológico. La superficie renal adyacente al tumor debe ser liberada en extensión suficiente que permita la cómoda colocación de las agujas de crioterapia y el control visual de la formación de la ”bola de hielo” y del parénquima renal de aspecto sano. En el caso de abordaje transperitoneal el riñón debe liberarse del intestino u otros órganos abdominales al objeto de evitar lesiones de contacto producidas por el hielo (Fig. 1).
Una vez identificada la masa tumoral, el tamaño se controla mediante ecografía intracorporal (Fig. 2). Es también esta maniobra de medición la que determinará en ultima instancia el numero de criosondas a emplear en virtud del diámetro que deba ser tratado. A continuación se procede a la práctica de la biopsia de la masa tumoral mediante pistola de punción automática y a través del trócar perpendicular a la masa o percutaneamente.
Las criosondas se colocan percutaneamente de manera perpendicular a la masa renal. La temperatura puede ser monitorizada mediante la colocación de termosondas en la zona central y en la periferia tumoral. La colocación de las termosondas asegura un correcto control de calidad y proporciona valiosa información sobre el curso del tratamiento (Fig. 3).
Una vez colocadas las criosondas y siempre bajo control visual se procede a los dos ciclos consecutivos de congelado y calentamiento (Fig. 4). Debido al uso de gas, durante este tiempo puede aumentar la presión intracavitaria por lo que el asistente deberá abrir regularmente uno de los puertos al objeto de permitir el escape de gas. La creación de la bola de hielo es fácilmente objetivada mediante la ecografía peroperatoria intraluminal (Fig. 5).
Durante los ciclos de enfriamiento deberá irrigarse la zona cutánea por la que penetran las criosondas con suero caliente al objeto de evitar lesiones cutáneas.
Una vez finalizado el procedimiento se procede a la extracción cuidadosa, nunca brusca o antes de la descongelación, de las criosondas. Un sangrado mínimo de los sitios de punción tumoral se constata en la mayoría de los casos. En nuestra experiencia este se controla mediante corriente bipolar o la compresión mediante Surgicel durante unos minutos. La intervención finaliza con la colocación de un drenaje en aquellos casos en que se considere necesario.

Figura 1: Masa en el tercio medio de la cara anterior del riñón liberada laparoscópicamente antes de la crioablación.		Figura 2: Tras la escisión del grasa perirrenal y la práctica de la biopsia, se procede a ecografía intracorporal al objeto de determinar las dimensiones precisas de la masa.
Figura 3: Detalle de las cuatro criosondas (17 gauge) in situ y dos termosondas adicionales, una central en la masa y otra periferica.		Figura 4: Crioablación, ciclo de congelado. Obsérvese la lesión periférica, en forma de hematoma.
Figura 5: “Ice ball”ecográfica.