INTRODUCCIÓN

La coledocolitiasis se define como la presencia de cálculos en la vía biliar principal (VBP). Su historia natural es imprevisible. En el 50% de los casos es totalmente asintomática¹. En el otro 50% puede presentarse como cólico biliar, colangitis, pancreatitis aguda… La forma más frecuente es la secundaria, apareciendo en el 8-16% de los pacientes con colelitiasis².
Clásicamente al practicar una colecistectomía por vía laparotómica la VBP debía ser explorada mediante una colangiografía intraoperatoria (CIO) para determinar la posible presencia de coledocolitiasis y tratarla en el mismo acto quirúrgico². Sin embargo, la aparición en los años 70 de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), así como la introducción a partir de los años 80 de la laparoscopia como técnica de elección para la realización de la colecistectomía, y el gran avance de los ultrasonidos, han modificado el diagnóstico y tratamiento de la litiasis de la VBP.
A pesar de múltiples estudios y de diferentes reuniones de expertos³ no existe actualmente un algoritmo para el diagnóstico y tratamiento de la litiasis de la VBP que pueda considerarse como el “gold estándar”. El manejo de esta enfermedad depende hoy día de la experiencia y las posibilidades de disponibilidad tecnológica de cada centro hospitalario^2,4.

Métodos de diagnóstico intraoperatorios

Actualmente en los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, se puede estudiar la vía biliar principal con dos métodos diagnósticos distintos:

• Colangiografía Intraoperatoria (CIO)
• Ecografía laparoscópica intraoperatoria (ELIO)

La Colangiografía Intraoperatoria permite obtener un mapa exacto de la anatomía de la vía biliar, tanto intra como extrahepática, por lo que está considerada como técnica de elección para valorar la VBP⁵.
No obstante, desde su introducción en 1937 por Mirizzi⁶ ha existido controversia sobre si debe practicarse de forma rutinaria, selectiva o nunca. La introducción de la CPRE y la laparoscopia han reavivado esta discusión, ya que la CIO es una prueba invasiva no exenta de riesgos. Las razones argumentadas⁷ para no realizarla de forma rutinaria son:

• considerable número de exploraciones normales
• falsos positivos, en la mayoría de los casos por burbujas de aire (que obligan a exploraciones quirúrgicas innecesarias)
• aumento del tiempo operatorio.
• aumento del coste
• aumento del riesgo de lesión iatrogénica de la vía biliar principal (las lesiones de la VBP suelen producirse antes de la CIO)
• las pequeñas litiasis asintomáticas pueden pasar al duodeno sin provocar complicaciones.
• 5% de casos de imposibilidad de canular el cístico
• reacciones a los contrastes iodados
• efectos indeseables de las radiaciones

La introducción de la Ecografía Laparoscópica Intraoperatoria (ELIO) en los últimos años ha resultado ser una alternativa muy atractiva a la CIO para el diagnóstico de la coledocolitiasis. El primero en aplicarla fue Eiseman⁸ en 1965, pero no cobra importancia hasta los estudios de Sigel^9,10 (1982 y 1983) y Jakimowicz¹¹ (1984). Presenta indudables ventajas: las sondas se aplican directamente sobre la vía biliar, lo que permite utilizar sondas de muy alta frecuencia, obteniendo imágenes de alta resolución; se puede visualizar lesiones en órganos vecinos; es una técnica rápida, inocua y barata; evita ciertos inconvenientes de la CIO (canalizar cístico, contrastes y radiología). El inconveniente principal de esta técnica es su curva de aprendizaje¹².